Glosarry Farmakoepidemiology

A

Analisis Kovarian (ANCOVA): metode analisis varian (ANOVA) dimana variabel tambahan (kovariat) digabungkan ke dalam model.

 

Analisis Varian: metode statistik yang digunakan untuk membuat kesimpulan tentang tiga atau lebih sampel yang berasal dari populasi yang memiliki nilai mean yang sama.

 

Analisis Survival Rasio Hazart: analisis mengenai perbedaan antara dua kurva kelangsungan hidup dan merupakan penurunan resiko kematian pada perlakuan dibandingkan dengan kontrol selama periode tindak lanjut.

 

Analisis Longitudinal: statistik kesimpulan dari data yang diukur dari waktu ke waktu.

 

Analisis Sensitivitas: metode penentuan kekokohan penilaian dengan memeriksa sejauh mana hasil diubah oleh perbedaan dalam metode, variabel atau nilai-nilai.

 

Absolute Risk Reduction (ARR): jumlah populasi kontrol yang mengalami kejadian yang sama dengan kelompok intervensi.

 

Angka Kematian Ibu (AKI): jumlah kematian yg disebabkan oleh penyebab yg berkaitan dgn kehamilan, persalinan, dan nifas selama periode waktu tertentu dibagi jumlah kelahiran hidup yg dilaporkan pd periode waktu yg sama.

 

ADR: Adverse Druq Reaction: reaksi yang tidak dikehendaki.

 

Ampoules: tempat pasien mencari informasi dan konsultasi mengenai penyakitnya.

 

Aging: populasi geriatri.

 

 

B

Binary Data: data yang memiliki dua nilai yang mungkin, misalnya ya atau tidak ada jawaban.

 

Bias: cerminan isu-isu dalam desain studi dimana nilai parameter yang diteliti berasal dari nilai sebenarnya dalam arah yang konsisten (bias positif atau negatif), misalnya sebuah stopwatch yang berjalan cepat.

 

Bonferroni Adjustment: tehnik statistik yang digunakan untuk mengontrol jenis cara menilai kesalahan untuk perbandingan berganda, misalnya ada 5 perbandingan dan nilai alpha pada keseluruhan tingkat adalah 05 sehingga setiap nilai alpha pada tingkat individu akan menjadi 0.01 (05/5).

 

Bilangan Acak: satu set angka dengan tidak mengikuti pola yang jelas yang digunakan dalam pemilihan sampel acak untuk uji klinis.

 

Benefit-Risk Analysis: jenis analisis yang menggunakan tehnik kualitatif dan kuantitatif untuk menimbang manfaat obat atau pengobatan relatif terhadap resiko obat/ pengobatan yang sama.

 

C

Crude Mortality Rate (CMR): jumlah populasi yg meninggal dibagi total jumlah populasi.

 

Chronic Desease Management: manajemen penyakit kronis yaitu bagaimana mengolah penyakit kronis agar kualitas hidup pasien meningkat.

 

Cost Efectiveness Ratio (CER): rasio hasil dari suatu pengobatan dengan biaya yang dikeluarkan.

 

Cost Minimization Analysis (CMA): membandingkan biaya total penggunaan dua atau lebih obat yang khasiat dan efek samping obatnya sama/ ekuivalen.

 

Cox Model: suatu model regresi proporsional bahaya dimana diasumsikan risiko relative kematian antara perlakuan dan control adalah konstan pada setiap interval waktu.

 

Case Control Study: an epidemiological study in which the risk factors of people with a certain disease (cases) are compared with those without the disease ( control s). studi epidemiologi di mana faktor risiko tertentu orang dengan penyakit (kasus) dibandingkan dengan mereka yang tanpa penyakit (kontrol).

 

Case Control Study:  a nonexperimental research design using an epidemiologic approach in which previous cases of the condition are used in lieu of new information gathered from a randomized populationdesain nonexperimental penelitian dengan menggunakan pendekatan epidemiologi kasus-kasus sebelumnya di mana kondisi ini digunakan sebagai pengganti dari informasi baru yang dikumpulkan dari populasi secara acak.

 

Case Control Study: studi yang membandingkan antara dua kelompok populasi yang mana salah satu kelompok terdiri dari orang dengan kondisi, penyakit/ cedera (pasien kasus) sedangkan kelompok lainnya tanpa gangguan kesehatan (sebagai control) dalam rangka untuk mendeteksi perbedaan karakteristik tertentu.

 

D

Druq Utilization Epidemiology: epidemiologi pemakaian obat atau dampak epidemiologik pemakaian obat pada populasi.

 

Distribusi Penyakit: penyebaran penyakit pada area tertentu.

 

Data Kategoris: data nominal yang tidak memiliki arti numerik misalnya ras, jenis kelamin.

 

Distribusi Frekuensi Kumulatif: distribusi dari satu set data yang menunjukkan frekuensi kejadian kurang dari sama dengan batas atas masing-masing kelas.

 

Distribusi Normal: data kontinu yang didistribusikan sepanjang kurva, simetris berbentuk lonceng yang sesuai dengan puncak tertinggi yang ditentukan oleh dua parameter yaitu mean dan standar deviasi.

 

Denominator: fraksi penyebut yaitu banyaknya orang yang terkena penyakit.

 

Data Kontinum: data yang diproleh dari pengukuran.

 

Data Rasio: data yang jaraknya sama dan memiliki nilai nol absolut, jadi kalau data nol berarti tidak ada apa-apanya.

 

Doubling Time: waktu pertumbuhan.

 

E

Epidemik: penyakit infeksi pada populasi besar.

 

Epidemiologi: studi mengenai distribusi dan faktor-faktor penentu kondisi kesehatan atau peristiwa dalam populasi.

 

Efek Additive: efek yang mengacu pada peran variabel dalam model estimasi.

 

Efisiensi Statistik: tingkat dimana statistik stabil dari sampel ke sampel, artinya semakin sedikit subyek untuk sampling maka semakin efisien.

 

Estimator: ukuran dari sebuah sampel yang dipakai untuk mengestimasi beberapa parameter populasi.

 

F

Farmakoepidemiologi: ilmu yang mempelajari penggunaan dan efek obat pada sejumlah besar orang atau optimalisasi terapi pada manusia dengan pertimbangan rasio resiko-keuntungan.

 

Framingham Heart Study: studi populasi yang diikuti dari waktu ke waktu dimana data dikumpulkan secara sistematis oleh kuesioner dan pengukuran fisiologis.

 

Frekuensi: jumlah kemunculan penyakit, kondisi, cedera dalam suatu populasi.

 

Fisher Exact Test: test permutasi pertama dimana cocok untuk ukuran sampel yang kecil menggunakan dua sampel data linear dan tes hipotesis nol.

 

Factorial Analysis of Variance: suatu faktor analisis varian (ANOVA) yang digunakan dalam penelitian yang memiliki beberapa variabel independen dan menilai kepentingan relatif dari berbagai kombinasi variabel tersebut dan interaksi mereka untuk mengurangi variabel.

 

Fenomena: suatu keadaan dimana sesuatu hal berlangsung. Penjelasan atas apa yang terjadi pada suatu fenomena tertentu dapat dijadikan sebagai sumber masalah penelitian.

 

G

Geometric Mean: nilai n ditentukan dengan mengalikan semua nilai n secara bersama-sama, lalu mengambil akar n produk dengan tujuan untuk mendapatkan nilai rata-rata rasio.

 

Gold Standar: Standar baku emas untuk membuktikan adanya hubungan sebab akibat antara dua variabel atau lebih.

 

 

H

Histogram: bentuk yang dibangun dari tabel frekuensi dimana interval ditampilkan pada sumbu x dan jumlah nilai dalam interval masing-masing diwakili oleh tinggi persegi panjang (y-axis) yang terletak di atas interval.

 

Hipotesa: sebuah asumsi sebagai dasar argumen atau panduan dalam penelitian eksperimental.

 

Hipotesis Nol: sebuah hipotesis yang menyatakan tidak ada perbedaan selain kebetulan terjadi dalam total populasi sampel.

 

I

Infant Mortality Rate (IMR): total jumlah kematian anak  yang berumur kurang dari satu tahun dlm satu tahun dibagi  jumlah bayi yg lahir hidup dlm tahun yg sama.

 

Inter Action Data Base (IADB): suatu elektronik data base.

 

Insidensi: angka kasus baru dari suatu penyakit dan populasi yang beresiko selama periode waktu tertentu.

 

Intent to Treat Analysis: analisis hasil uji klinis yang mencakup semua data peserta dalam kelompok yang mempertahankan fungsi pengacakan.

 

Interim Analysis: analisis dimana setiap kelompok membandingkan intervensi dan dilakukan sebelum mengakhiri uji coba awal.

 

K

Kelompok Kontrol: kelompok populasi yang tidak menerima pengobatan, perawatan standar/ placebo.

Koefisien Korelasi:  sebuah ukuran asosiasi antara dua variabel yang memiliki hubungan yang linier dimana koefisien korelasi terletak antara -1 dan 1 dan dinyatakan dengan r

 

Kovarian: sebuah statistik yang mewakili sampai sejauh mana dua variabel bervariasi bersama-sama.

 

Korelasi Rank Spearman: sejenis uji korelasi yang digunakan untuk menentukan kovarian antara data non parametrik yaitu dua variabel nominal/ ordinal.

 

Kaplan-Meier Estimator: estimasi fungsi kelangsungan hidup dari data seumur hidup yang disensor.

 

Kaplan-Meier Curve: sebuah grafik dari perkiraan Kaplan-Meier (y-axis) dari fungsi kelangsungan hidup yang merupakan langkah-langkah horizontal dari besarnya penurunan dari waktu ke waktu (x-axis) dimana pada saat 0, estimasi Kaplan-Meier bernilai 1 (100%).

 

L

Linear Regression: perkiraan dari satu variabel dari variabel yang lain pada saat hubungan antara variabel-variabel tersebut diasumsikan dalam bentuk linear.

 

Logistic Regression: salah satu model regresi yang digunakan untuk menganalisa hubungan antara variabel tetap dengan satu atau lebih variabel bebas.

 

Lan-DeMets Spending Function: jenis fungsi alpha pengeluaran.

 

Level of Significance: criteria yang digunakan untuk menolak hipotesis nol dimana perbedaan antara hasil eksperimen dan hipotesis nol ditentukan dengan asumsi data terakhir adalah benar.

 

Linear Model: suatu model linear untuk menentukan hubungan linear antara variable dependen dan independen.

 

N

Negative Predictive Value: peluang seorang individu untuk tidak memiliki suatu penyakit atau kondisi yang diberi hasil negatif dari standar kriteria.

 

Non Parametric Test: tes yang tidak memberikan distribusi normal yang biasanya berlaku untuk data nominal.

 

Nilai Kritis: nilai dari statistik uji dimana hipotesis nol ditolak.

 

Numerator: fraksi pembilang meliputi sejumlah kasus.

 

Normalitas Data: data membentuk distribusi normal bila jumlah data di atas dan di bawah rata-rata adalah sama, demikian juga simpangan bakunya.

 

Nominal Scale: pengukuran yang semata-mata hanya untuk membedakan satu kategori dengan kategori lainnya. Bila dilakukan penghitungan, maka penjumlahan, pengurangan, pembagian atau perkalian tidak dilakukan pada variabel tetapi pada frekuensi keberadaan masing-masing kategori.

 

Number Needed to Treat (NNT): jumlah pasien yang membutuhkan perawatan untuk mencegah terjadinya hasil terapi yang buruk atau tidak diinginkan.

 

M

Mortalitas: ukuran frekuensi kematian dalam populasi yg spesifik  pada interval waktu dan tempat yg tertentu.

 

Morbiditas: ukuran frekuensi kesakitan dalam populasi yg spesifik  pada interval waktu dan tempat yg tertentu.

 

Medication safety: terapi individualisasi dengan melihat sistem yang ada.

 

Mean Square Error (MSE): kesalahan kuadrat rata-rata yang merupakan estimasi populasi varian dalam analisis varian (ANOVA).

 

Metode Bootstrap: metode statistik yang digunakan untuk memvalidasi parameter diagnostik baru dalam kelompok yang sama dari mana ia berasal dimana metode validasi ini didasarkan pada sampel simulasi dari pada sampel baru.

 

O

Odds Ratio: rasio kemungkinan yang mengalami gangguan pada kelompok perlakuan terhadap peluang yang tidak mengalami gangguan pada kelompok kontrol, biasanya digunakan untuk studi kasus-kontrol atau tinjauan sistematis.

 

One-Tailed Test: suatu pengujian yang menganggap penyimpangan dari hipotesis nol hanya dalam satu arah distribusi.

 

Ordinal Scale: skala yang membedakan antara satu kategori dari kategori lainnya, namun juga membedakan urutan kategorinya.

 

P

Prevalensi: semua populasi yang menderita penyakit, baik kasus lama ataupun baru dari populasi yang beresiko menderita penyakit tersebut dalam periode waktu tertentu.

 

Point Prevalence: mengukur semua kasus yang terjadi pada periode waktu tertentu.

 

Period Prevalence: mengukur semua kasus yang terjadi pada periode waktu tertentu.

Populasi: wilayah generalisasi yang terdiri atas objek atau subjek yang mempunyai kuantitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya.

 

Probabiliy: memberikan peluang yang sama bagi setiap unsur (anggota) populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel.

 

Probabilitas Bersyarat: probabilitas dari satu peristiwa, mengingat terjadinya beberapa peristiwa yang lain.

 

Purposive Sampling: penentuan sampel berdasarkan pertimbangan tertentu.

 

Q

Quota Sampling: penentuan sampel berdasarkan ciri-ciri tertentu dari populasi sampai jumlah yang diinginkan.

 

R

Resiko Relatif (RR): jumlah kasus baru penyakit tertentu yang dilaporkan pada periode waktu terjadinya epidemi dari populasi.

 

Ratio: hubungan dua bilangan.

 

Rate: hitungan frekuensi kejadian suatu penyakit selama periode waktu tertentu.

 

Reliabilitas: konsistensi pengukuran Anda, atau sejauh mana suatu instrumen mengukur cara yang sama setiap kali digunakan dalam kondisi yang sama dengan subyek yang sama. In short, it is the repeatability of your measurement.

Randomized Controlled Trial (RCT): studi di mana orang-orang dialokasikan secara

acak untuk menerima salah satu dari beberapa intervensi klinis.

 

Random Sample: contoh individu yang dipilih sedemikian rupa sehingga masing-masing memiliki probabilitas yang sama.

 

S

Sampel: bagian dari jumlah dan karateristik yang dimiliki oleh populasi tersebut.

 

Simple Random Sampling: teknik pengambilan sampel dari populasi sangat sederhana dengan cara mengambil acak tanpa memperhatikan strata yang ada dalam populasi. Dengan syarat anggota populasi homogen.

 

Statistika: ilmu yang mempelajari bagaimana caranya mengumpulkan data, mengolah data, menyajikan data, menganalisis data, membuat kesimpulan dari hasil analisis data dan mengambil keputusan berdasarkan hasil kesimpulan.

Sampel Representative: sampel yang dapat mewakili populasinya dengan menggunakan teknik pengambilan sampel (sampling) yang benar.

Studi Prospektif: an analytic study designed to determine the relationship between a condition and a characteristic shared by some members of a grosuatu studi analitik yang dirancang untuk menentukan hubungan antara kondisi dan karakteristik bersama oleh beberapa anggota kelompok. The population selected is healthy at the beginning of the study.Studi ini melibatkan dua variable atau banyak variabel yang menunjukkan hubungan yang merupakan asosiasi atau satu yang kausal. Prospective studies produce a direct measure of risk called the relative risk .

 

sanalytical studyStudi Analitis: suatu studi dimana fenomena digambarkan dan upaya dilakukan untuk menganalisis pengaruh  variabel pada fenomena tersebut.

longitudinal studyStudi Longitudinal: suatu studi yang dilakukan selama periode waktu sehingga waktu kronologis memiliki kesempatan untuk mengerahkan pengaruh sebagai variabel. Studi ini meneliti lebih detail hubungan penggunaan obat dengan penyakit-penyakit.

retrospective study

 

 

Studi Retrospektif: studi yang didasarkan pada pemeriksaan data yang ada, tentang peristiwa yang telah terjadi.

 

one in which the real circumstances are simulated, either in fact, or by means of a set of mathematical formulae each of which expresses the probability of each outcome in a series of consequential events that mirror the possible pathways in a real-life situation.Simulasi Studi: studi di mana keadaan yang sebenarnya disimulasikan, baik pada kenyataannya, atau dengan cara dari satu set formula matematika yang masing-masing menyatakan probabilitas setiap hasil dalam serangkaian acara konsekuensial bahwa cermin jalur yang mungkin dalam situasi kehidupan nyata.

 

 

 

 

 

 

Studi Kohort Prospektif: studi kohort yang mengikuti dari waktu ke waktu sekelompok individu yang sama (kohort) yang berbeda sehubungan dengan faktor-faktor tertentu yang diteliti, untuk mengetahui bagaimana faktor yang mempengaruhi tingkat tertentu.

Statistik Deskriptif: tehnik statistik yang digunakan untuk menggambarkan suatu kumpulan data dan mengacu pada tindakan yang digunakan.

Standar Deviasi (SD): ukuran penyebaran data yang digunakan untuk menggambarkan data terdistribusi secara normal.

Studi Obsevasional: studi untuk menarik kesimpulan mengenai kemungkinan efek pengobatan pada perlakuan/ control.

Studi Panel: studi longitudinal yang memilih kelompok subyek dimana catatan data untuk setiap anggota kelompok di berbagai titik dalam waktu.

Statistik Inferensial: statistic yang digunakan untuk menganalisis data sampel dan hasilnya akan diinferensikan untuk populasi dimana sampel diambil.

T

Tes Parametrik: tes yang menggunakan data kontinu dan memerlukan asumsi bahwa data yang akan diuji terdistribusi secara normal.

 

Tum Kendall Rank Test Corelation: suatu uji koefisien korelasi yang digunakan bila ada dua kelompok data ordinal.

 

Two-Tailed Test: suatu uji dua sisi yang merupakan uji statistik yang signifikan dimana penyimpangan dari hipotesis nol di kedua sisi bisa diterima.

 

U

Uji T: uji statistik yang digunakan jika variabel dependen kontinu diasumsikan memiliki distribusi normal. Uji ini juga dapat digunakan untuk membandingkan koefisien variasi yang berbeda.

 

Univariate Analysis: analisis univariat yang melibatkan variabel tunggal.

 

V

Variabel: setiap karakteristik yang dapat diukur dan memberikan nilai yang berbeda, menunjukkan suatu arti yang dapat membedakan antara sesuatu dari yang lainnya, misalnya variable jenis kelamin dan variable tingkat pendidikan.

 

Variabel Kualitatif: variabel yang hasil pengukurannya bukan angka yang terdiri dari dua atau lebih kategori atau suatu jenis data yang tidak dapat diukur misalnya ras dan jenis kelamin.

 

Variabel Kuantitatif: variabel yang hasil pengukurannya berbentuk angka dan merupakan bilangan diskrit atau jenis data yang dapat diukur dan dilaporkan secara numeric yang mencerminkan kuantitas atau jumlah.

 

Variate: sinonim dari variabel.

 

Variance: ukuran disperse yang ditunjukkan oleh pengamatan, ditetapkan oleh jumlah kuadrat penyimpangan dibagi dengan jumlah derajat bebas.

 

Validitas: pendekatan terbaik untuk kebenaran atau kesalahan proposisi, inferensi atau kesimpulan yang diberikan. Setiap jenis validitas akan menyoroti aspek yang berbeda dari hubungan antara pengobatan dan hasil pengamatan.

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Centers for Disease Control and Prevention. Glossary of epidemiology terms. EXCITE! Resource Library. CDC

website. http://www.cdc.gov/excite/library/glossary.htm. Accessed July 10, 2007.

 

Wyer P. Glossary of terms. Evidence Based Emergency Medicine website. http://www.ebem.org/definitions.html. Accessed July 10, 2007.

 

Howell DC. Glossary. In Howell, DC. Fundamental Statistics for the Behavioral Sciences, 6th ed. [online].

http://www.uvm.edu/~dhowell/fundamentals/Glossary/Glossary.html. Updated March 3, 2006. Accessed July 10, 2007.

 

Meta Analisis

Meta Analisis

 

       Analisis Meta merupakan suatu pendekatan statistik ke arah studi agregasi pada penelitian independen. Leviton mendefinisikan analisis Meta sebagai suatu metode sistematis yang menggunakan analisis statistik dengan menggabungkan data dari penelitian independen untuk mendapatkan estimasi numerik dari efek keseluruhan dari suatu prosedur tertentu atau variabel pada hasil yang ditetapkan. Dalam kasus ini “Meta” mengacu pada analisis sekunder temuan, karena data berasal dari penelitian sebelumnya yang dipublikasikan. Perlu dicatat bahwa analisis Meta bukanlah metode tunggal, tetapi sebuah pendekatan untuk merangkum temuan.

Pada saat ini, analisis Meta merupakan sebuah pendekatan yang lebih disukai untuk integrasi hasil dari studi yang berbeda karena menggabungkan semua kekuatan dari tinjauan tradisional dan selanjutnya memberikan perkiraan yang tidak bias secara kuantitatif. Dengan adanya analisis Meta memberikan kita pengetahuan baru mengenai studi sintesis yang menarik. Menurut Sack dkk, ada empat tujuan utama dari percobaan analisis Meta, yaitu:
1.Untuk meningkatkan daya pada titik akhir primer dan pada sub kelompok yang mana ukuran sampel yang asli terlalu kecil sehingga menunjukkan statistik secara signifikan.

2. Untuk menyelesaikan ketidakpastian hasil laporan.

3. Untuk meningkatkan perkiraan ukuran efek.

4. Untuk menjawab pertanyaan yang tidak diajukan sebelumnya.
Analisis Meta yang lain tentunya akan peduli dengan perencanaan studi baru dengan menggabungkan hasil dari percobaan multicenter atau membandingkan efektivitas dari berbagai jenis layanan atau program. Baru-baru ini, analisis meta telah digunakan untuk data rangkuman yang disediakan untuk masukan pada analisis ekonomi, dimana pada analisis ini harus ada kelompok perlakuan dan kelompok pembanding yaitu kontrol. Kelompok pembanding biasanya menerima terapi plasebo atau standar tergantung pada etika terapi yang efektif.
Analisis meta merupakan pendekatan statistik untuk integrasi dan rangkuman hasil dari studi independen secara sistematis, menyeluruh, obyektif, dan kuantitatif. Dua aspek yang berbeda dari hasil yang diproleh dibandingkan, yaitu besarnya perbedaan antara kelompok yang meliputi efek ukuran dan perbedaan hasil statistik yang signifikan antara kelompok. Analisis Meta difokuskan hanya pada salah satu aspek tapi pada kenyataannya, berbagai metode tersedia untuk digunakan dalam analisa Meta. terlepas dari metode yang digunakan, semua analisis meta melibatkan tiga fase utama tiga yaitu persiapan, kinerja, dan presentasi.
Pada bagian persiapan ini merupakan tahap perencanaan proyek dimana selama fase ini, desain penelitian didefinisikan secara jelas. Perlu dicatat bahwa perencanaan berlangsung sebelum data dikumpulkan. Adapun tahap persiapan ini meliputi empat tahapan, yaitu:

1. Merumuskan tujuan penelitian

2. Mendefinisikan data

3. Prosedur pengambilan data

4. Analisis statistik

Dua langkah pertama menggambarkan bagaimana prosedur analisis digunakan. Tujuannya adalah untuk menjawab pertanyaan penelitian dengan mencari semua studi yang mungkin dan metode untuk  menganalisis.

 

1. Merumuskan tujuan penelitian

Tujuan dari analisis meta harus dinyatakan secara eksplisit dan jelas pada setiap proyek penelitian yang dilakukan untuk mengatasi masalah tertentu. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah ada hubungan antara dua variable, misalnya konsumsi ibu terhadap Bendectin selama kehamilan dengan kelainan janin yang bakal terjadi.

2. Mendefinisikan data

Tujuan dari tahapan ini adalah untuk mendefinisikan variabel sehingga memperjelas sifat data yang akan dikumpulkan dan selanjutnya dianalisis. Variabel tersebut meliputi variabel independen dan dependen. Kita harus hati-hati benar dalam mendefinisikan variabel independen dan dependen. Variabel independen pada obat misalnya bentuk dan dosis yang akan diteliti, sedangkan variabel dependen berupa hasil yang diukur seperti penurunan tekanan darah, insiden kejadian buruk atau tingkat keberhasilan. Ada tiga pilihan yang tersedia bila hasil gabungan data dimasukkan dalam laporan yaitu sebagai berikut:
- Menghilangkan studi yang tidak sesuai dengan protokol yang dipaparkan sebelumnya.

-  Mengontrol faktor-faktor yang mempengaruhi hasil.

- Mengelola data yang sesuai, misalnya dalam penggunaan obat untuk pediatrik dan jika pada studi mengharuskan berhubungan dengan anak-anak dan dewasa, peneliti bisa menghilangkan salah satu yang tidak sesuai dengan studi.

Stratifikasi hasil dengan usia atau kontrol berupa data dari kasus yang berlaku untuk penelitian. Bila data tersebut dapat diekstraksi maka data-data tersebut harus digunakan.

 

Mendefinisikan studi yang diterima

Pada tahapan ini, peneliti harus menentukan aspek studi yang akan diterima termasuk penelitian mengenai tipe desain, lokasi presentasi, bahasa dan sastra. Adapun studi epidemiologi yang mungkin bisa dilakukan dengan menggunakan studi kasus-kontrol atau studi kohort prospektif.

- Kriteria inklusi: harus mencantumkan semua persyaratan data agar bisa dianalisis. semua studi harus dilaporkan. Sub utama penelitian akan membentuk sumber data yang nantinya akan dianalisis.

- Kriteria eksklusi: merupakan kriteria pengecualian yang berupa pernyataan negatif. Pada kriteria eksklusi harus ada alasan mengapa studi yang memenuhi kriteria inklusi harus kemudian didiskualifikasi.

Mendefinisikan pasien yang diterima

-          Kriteria inklusi: wanita dewasa berusia 18-40 tahun

-          Kriteria eksklusi: perempuan yang mengkonsumsi obat-obatan dan mengalami kondisi yang bisa menimbulkan masalah janin seperti epilepsi yang tidak terkontrol.

Mendefinisikan diagnosis yang diterima

-          Kriteria inklusi: kehamilan.

Pada penelitian ini, kehamilan merupakan  diagnosis yang agak mudah. Namun, mungkin ada perbedaan antara kehamilan pertama, kedua, dan seterusnya. Jika demikian, ini harus ditentukan.

-          Kriteria eksklusi: perempuan yang sudah dimasukkan ke dalam studi pada tanggal sebelumnya.

Mendefinisikan perlakuan yang diterima

- Kriteria inklusi: semua pasangan ibu dan anak dalam rahim yang terpapar sejumlah Bendectin selama trimester pertama kehamilan. Bendectin awalnya diformulasikan dengan tiga bahan yaitu doxylamin, dicyclomin, dan piridoksin.

- Kriteria eksklusi: paparan Bendectin yang bukan termasuk dalam trimester pertama kehamilan.

Mendefinisikan kelompok pembanding yang diterima

-          Kriteria inklusi: pasien yang tidak terkena Bendectin selama kehamilan sebagai kontrol. lainnya anti nause dapat digunakan, asalkan mereka tidak memiliki hubungan yang dikenal dengan mal formasi.

-          Kriteria eksklusi: kelompok perlakuan.

Mendefinisikan hasil

-          Kriteria inklusi: ada dua hasil yang mungkin yaitu bayi cacat dan sehat. Cacat di sini termasuk penggunaan satu atau lebih malformasi. Pada bayi sehat didefinisikan sebagai bayi yang tidak memiliki kelainan.

-          Kriteria eksklusi: perbandingan kasus kontrol antara berbagai jenis malformasi.

3. Prosedur pengambilan data

Protokol tersebut harus menetapkan semua prosedur yang terlibat dalam pengambilan data termasuk database pencarian kata-kata dan metode pengambilan data yang digunakan. jika lebih dari satu orang yang terlibat, maka tugas setiap orang harus ditentukan serta metode di perlukan untuk memastikan kesepakatan interjudge-nya.

Mendefinisikan pencarian prosedur

Hal yang sangat penting yang diperlukan dalam analisis Meta adalah tinjauan pustaka. Glass menganjurkan pencarian lengkap haruslah melalui sumber tertentu, baik yang dipublikasikan maupun yang tidak dipublikasikan sampai semua artikel yang mungkin telah dikumpulkan. Tujuannya tidak lain adalah bahwa kemungkinan ada beberapa artikel yang memiliki perbedaan dalam sudut pandang atau hasil yang berbeda diterbitkan dalam berbagai jenis jurnal.

Mendefinisikan pencarian istilah

       Pencarian istilah dapat digunakan dengan menemukan artikel dalam database, apakah dengan cara manual ataupun secara komputerisasi. Kata kunci yang bersangkutan tercantum dalam Indeks Medicus.

Identifikasi artikel yang diterima

Dalam hal ini prosedur harus ditetapkan terlebih dahulu, misalnya semua artikel mungkin ditempatkan di perpustakaan dan difotokopi oleh seorang asisten peneliti. Jika lebih dari satu orang maka kesemuaan dari mereka mengikuti prosedur yang sama.

4. Analisis statistik

Setelah data dikumpulkan maka focus diarahkan pada analisis. Kita harus mempertimbangkan studi kombinasi, statistik untuk penelitian individu, statistik rangkuman secara keseluruhan, interval keyakinan, dan sub analisis. Dalam hal ini banyak cara yang berbeda untuk menganalisis data. Rosenthal dan Olkin telah menyajikan beberapa metode statistik untuk menggabungkan hasil dari studi independen. perlu dicatat bahwa metode itu semua adalah perkiraan atau perkiraan berdasarkan berbagai asumsi.

MULTIPLE SCLEROSIS (MS)

MULTIPLE SCLEROSIS (MS)

 

A. Pendahuluan

Multiple Sclerosis (MS) atau sklerosis ganda merupakan penyakit yang menyerang sistem saraf pusat, suatu kelainan peradangan yang terjadi pada otak dan sumsum tulang belakang yang disebabkan oleh banyak faktor,terutama focal  lymphocytic infiltration, yaitu sel T secara terus-menerus bermigrasi menuju lokasi dan melakukan penyerangan seperti yang layak terjadi pada setiap infeksi dan berakibat pada kerusakan myelin dan akson. Secara harfiah, istilah Multiple Sclerosis berati banyak luka/ parut.

Pada awalnya, setiap peradangan yang terjadi berangsur menjadi reda sehingga memungkinkan regenerasi selaput myelin.Myelin adalah materi lemak yang melindungi saraf, berfungsi seperti lapisan pelindung pada kabel listrik dan memudahkan saraf untuk mengirim impulsnya dengan cepat. Kecepatan dan efisiensi pengiriman impuls inilah yang memungkinkan sebuah gerakan tubuh yang halus, cepat,dan terkoordinasi dilakukan hanya dengan sedikit usaha.  Pada saat ini, gejala awal MS masih berupa episode disfungsi neurologis yang berulang kali membaik. Walaupun demikian, dengan berselangnya waktu, sitokina yang disekresi oleh sel T akan mengaktivasi sejumlah mikroglia, dan astrositsejenis fagosit yang bermukim pada jaringan otak dan sumsum tulang belakang dan menyebabkan disfungsi sawar otakserta degenerasi saraf kronis yang berkelanjutan.

Secara klinis, akan terjadi akumulasi progresifseperti masalah penglihatan, kelemahan pada otot, penurunan daya indra, depresi, kesulitan koordinasi dan berbicara, rasa sakit dan bahkan kelumpuhan. Secara paraklinis, ditemukan defisiensi kompleks I rantai pernafasan di dalam mitokondria dan terjadi kerusakan akson dan lebam pada otak dan sumsum tulang belakang akibat peradangan fase akutdan gliosis yang terjadi berulangkali pada akson dan glia.Rasio IL-12 dan IFN-gamma dalam darah juga mengalami peningkatan.

Multiple Sclerosis merupakan penyakit yang harus disesuaikan dengan kehidupan sehari-hari sepanjang hidup si penderita. Jika penderita hanya mengalami sedikit ketidakmampuan fisik, maka gaya hidup penderita dan keluarganya mungkin tidak akan mengalami perubahan. Meskipun demikian, pengetahuan akan penyakit dan implikasi potensialnya dapat menjadi beban yang sangat berat bagi penderita dan keluarga di sekitarnya. Semuanya benar-benar tergantung pada gejala-gejala yang penderita alami dan apa yang penderita rasakan. Gejala-gejala ini dapat terus menerus muncul atau terjadi pada waktu yang berbeda. Tingkat keparahan gejala-gejala tersebut seringkali menentukan sejauh mana MS akan mempengaruhi hidup penderita. Banyak penderita MS mengatakan bahwa mereka harus membuat rencana jauh-jauh hari sebelumnya dibandingkan dengan yang biasa mereka lakukan sebelumnya dan mereka harus mengubah beberapa aktivitas dan jadwal mereka. Sebagai contoh, jika keletihan yang menjadi masalah, maka beberapa periode istirahat yang pendek setiap hari dapat membantu penderita meneruskan pekerjaan rutinnya, tetapi dengan tempo sedikit lebih lambat.

Wanita lebih rentan menderita MS daripada pria, MS 50% lebih sering muncul pada wanita daripada pria (3 berbanding 2). MS adalah penyakit yang terjadi pada dewasa muda. Rata-rata usia terjadinya serangan adalah 22-39 tahun, tetapi jangkauan serangan sebenarnya sangat luas berkisar antara 10-59 tahun.

 
B. Patofisiologi

Tahapan perkembangan Multiple Sclerosis diawali dengan kerusakan laten pada sawar darah otaksetiap kali terjadi ekstravasasi sel T CD8dan sel T CD4yang diinduksi oleh kemokina CCL2. Kerusakan sawar darah otak juga dapat disebabkan oleh migrasi granulosit.Pemberian antibodi yang menghambat ekspresi pencerap CXCR2 ELR⁺- pencerap CXCR2 yang mengikat kemokina CXCL1, CXCL2, dan CXCL5 pada otakyang meningkat pada granulosit seiring dengan migrasi. Pada model tikus, terbukti menurunkan infiltrasi granulosit sekaligus sel T memori hingga >95% dan menghentikan kerusakan pada sawar darah otak.Pada infeksi viral, hal ini menyebabkan 100% kematian. Disfungsi sawar darah otak dapat dicegah dengan pemberian natalizumab,yaitu suatu zat yang menghambat alpha(4) integrin, senyawa organik yang diperlukan monosit untuk melakukan adhesi dengan Vascular Cell Adhesion Molecule type 1 (VCAM-1) dan fibronectin containing the CS1 region (FN-CS1) dalam ekstravasasi pada sawar otak untuk dapat bermigrasi ke dalam sistem saraf pusat.

 

C. Jenis-Jenis Multiple Sclerosis

Perjalanan penyakit MS tidak terduga. Bagi beberapa orang, penyakit ini hanya sedikit mengganggu, sedangkan beberapa yang lain mengalami perburukan yang cepat hingga membuatnya sama sekali tidak berdaya, dan beberapa yang lain berada di antara dua kondisi ekstrim tersebut. Walaupun setiap individu mengalami kombinasi kondisi gejala MS yang berbeda, tetapi ada beberapa macam pola berbeda yang berhubungan dengan jenis  penyakit ini:

1. MS Hilang-Timbul

Pada MS jenis ini, terjadi beberapa kali kekambuhan (serangan) yang tidak terduga. Dapat timbul gejala-gejala baru atau terjadi perburukan gejala yang sudah ada. Serangan ini dapat berlangsung dalam waktu yang bervariasi (dalam hitungan hari atau bulan) dan dapat pulih secara sebagian (parsial) atau total. Jenis ini dapat bersifat ‘tidak aktif’ selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.

2. MS Jinak

Setelah satu atau dua kali serangan dan kemudian pulih total, MS jenis ini tidak mengalami perburukan dan tidak timbul kecacatan permanen. MS jinak hanya dapat diidentifikasi bila terdapat kecacatan ringan yang timbul pada waktu 10 – 15 tahun setelah serangan dan pada awalnya dapat dikategorikan sebagai MS hilang-timbul. MS jinak cenderung berhubungan dengan gejala-gejala yang tidak parah ketika terjadinya serangan, contohnya pada sistem sensorik.

3. MS Progresif Sekunder

Bagi beberapa orang yang pada awalnya mengalami MS hilang–timbul, dalam perjalanan penyakitnya ada bentuk perkembangan lebih lanjut yang mengarah pada ketidakmampuan yang bersifat progresif, dan seringkali disertai kekambuhan terus menerus.

4. MS Progresif Primer

MS jenis ini ditandai dengan tidak adanya serangan yang parah, tetapi ada serangan-serangan kecil dengan gejala-gejala yang terus memburuk secara nyata. Terjadi satu akumulasi perburukan dan ketidakmampuan yang dapat membawa penderita pada tingkat/ titik yang semakin rendah atau terus berlanjut hingga berbulan-bulan atau bertahun-tahun.

                       

Gb.1. Grafik jenis-jenis Multiple Sclerosis

D. Epidemiologi

Peta dunia yang menunjukkan bahwa risiko terkena MS makin tinggi dengan meningkatnya jarak dari khatulistiwa. Di Eropa utara, Amerika Utara, dan Australasia, sekitar satu dari 1000 warganegara menderita Multiple Sklerosis, sementara di jazirah Arab, Asia, dan Amerika Selatan, persentasenya jauh lebih rendah. Di Afrika sub-Sahara, MS sangat jarang. Dengan beberapa pengecualian, ada gradasi utara-selatan di belahan bumi utara dan gradasi selatan-utara di belahan bumi selatan, dengan MS lebih jarang di sekitar khatulistiwa.

 

E. Penyebab Multiple Sclerosis  

Penyebab MS belum diketahui, tetapi para peneliti di seluruh dunia sedang berusaha mencari jawabannya. Multiple Sclerosis adalah salah satu gangguan autoimun, di mana sistem kekebalan salah sasaran karena melihat sel-sel tubuh sendiri sebagai benda asing dan menyerangnya. Pada MS, tubuh menyerang myelin yaitu selubung yang melindungi serabut saraf pada sistem saraf pusat. Hasilnya adalah beberapa (multiple) cedera  yang menimbulkan bekas luka (sclerosis = pengerasan).

Kerusakan myelin pada MS mungkin terjadi akibat respon abnormal dari sistem kekebalan tubuh, yang seharusnya melindungi tubuh dari serangan organisme berbahaya (bakteri dan virus). Banyak jenis MS yang menunjukkan gejala penyakit ‘kekebalan tubuh’, dimana tubuh menyerang sel-sel dan jaringan-jaringannya sendiri (dalam kasus MS, yang diserang adalah Myelin). Para peneliti tidak mengetahui apa yang memicu sistem kekebalan tubuh tersebut menyerang myelin, tetapi diduga hal tersebut terjadi karena perpaduan beberapa faktor.

Pada MS, kerusakan myelin (demyelinasi) menyebabkan gangguan kemampuan serabut saraf untuk menghantarkan ‘pesan’ ke dan dari otak, yang pada akhirnya menghasilkan berbagai macam gejala MS. Lokasi terjadinya kerusakan myelin (plak atau lesi) tampak sebagai area (parut/ luka) yang mengeras. Pada MS, parut-parut/ luka-luka ini tampak pada otak dan tulang belakang pada waktu dan area yang berbeda.
Satu teori menyebutkan bahwa virus, yang mungkin sudah menetap lama dalam tubuh, mungkin memainkan peranan penting dalam perkembangan penyakit ini dan mungkin mengganggu sistem kekebalan atau secara tidak langsung mengubah proses sistem kekebalan tubuh. Banyak penelitian yang sudah mencoba mengidentifikasi virus MS. Ada satu dugaan bahwa kemungkinan tidak ada virus MS, melainkan hanya ada virus-virus biasa, seperti virus campak dan herpes yang menjadi pemicu timbulnya penyakit MS. Virus-virus ini mengaktifkan sel darah putih (limfosit) dalam aliran darah menuju ke otak dengan melemahkan mekanisme pertahanan otak yaitu darah/ sawar otak. Kemudian, di dalam otak, sel-sel ini mengaktifkan unsur-unsur lain dari sistem kekebalan tubuh dengan kerusakan myelin yaitu selubung pelindung yang mengelilingi serabut saraf pada sistem saraf pusat. Ketika myelin mengalami kerusakan, akan mengganggu penyampaian ‘pesan’ antara otak dan bagian-bagian tubuh lainnya.

Demyelinasi adalah istilah yang dipakai untuk hilang/ rusaknya myelin, yaitu suatu substansi dalam massa putih otak yang melindungi ujung saraf. Myelin membantu saraf menerima dan menginterpretasikan pesan-pesan dari otak dengan kecepatan tinggi. Ketika ujung saraf kehilangan substansi tersebut, maka substansi tersebut tidak dapat berfungsi dengan baik, menyebabkan timbulnya luka-luka, atau munculnya ‘sclerosis’ di ujung-ujung saraf yang kehilangan myelin. Demyelinasi adalah penyebab dasar dari gejala-gejala yang timbul pada penderita MS. Ketika demyelinasi terjadi, kecepatan ‘lalu-lintas’ pesan pada saraf menjadi lebih lambat daripada biasanya. Bahkan ketika luka-luka yang terjadi akibat demyelinasi sudah sembuh dan mengalami remyelinasi, respon saraf akan cenderung melambat.

Myelin berfungsi mempercepat transfer informasi. Tanpa selubung ini, transmisi informasi saraf dari otak ke seluruh tubuh secara bertahap melambat atau terhambat.  Hal ini menyebabkan gangguan saraf motorik dan saraf sensorik.

 

F. Gejala dan Tanda Multiple Sclerosis

Multiple Sclerosis membuat kondisi hidup sangat bervariasi dan gejala-gejalanya tergantung pada area sistem saraf pusat yang terkena. Tidak ada pola khusus pada MS dan setiap penderita MS memiliki kekhasan gejalanya masing-masing, yang bentuknya bervariasi dari waktu ke waktu dan tingkat keparahan serta lamanya serangan dapat berubah, walaupun pada penderita yang sama.. Bagi sebagian orang, MS menyerang dengan pola hilang-timbul, sedangkan bagi yang lain, MS menyerang dengan pola perburukan yang progresif. Tidak ada MS yang khas. Kebanyakan penderita MS akan mengalami lebih dari satu gejala, walaupun gejala-gejala ini umum terjadi pada banyak orang, tapi tidak seorangpun mempunyai semua gejala tersebut bersamaan. Gejala-gejala yang umum terjadi antara lain sebagai berikut:

1. Visual disturbances (Gangguan Penglihatan)

• Penglihatan kabur
• Penglihatan ganda / berbayang (diplopia)
• Neuritis optika
• Gerakan mata yang tak terkontrol
• Buta total (sangat jarang terjadi)

2. Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi

• Hilang keseimbangan tubuh
• Gemetar (tremor)
• Ketidakstabilan berjalan (ataksia)
• Pusing (vertigo)
• Kekakuan anggota gerak
• Gangguan koordinasi
• Kelemahan terutama dapat mengenai kaki dan kemampuan berjalan

3. Kekakuan

• Mengenai tonus otot dan kekakuan otot dapat mempengaruhi mobilitas dan cara berjalan
• Spasme

4. Perubahan rasa/sensasi

• Perasaan baal
• Perasaan seperti di tusuk-tusuk jarum
• Kebas (paraesthesia) perasaan seperti terbakar
• Nyeri dapat berhubungan dengan penyakit MS, contohnya, nyeri di wajah seperti trigeminal neuralgia, dan nyeri otot

5. Gangguan kemampuan berbicara

• Bicara menjadi lambat
• berbicara seperti menggumam
• perubahan ritme berbicara
• sulit menelan (dysphagia)

6. Keletihan berlebihan

• Perasaan lemah dan letih yang datang tidak terduga dan tidak sebanding dengan aktivitas yang sedang dikerjakan. Keletihan berlebihan adalah gejala penyakit MS yang paling umum dan yang paling menyusahkan.

7. Gangguan kandung kemih dan usus besar

• Gangguan kandung kemih meliputi sering buang air kecil, tidak dapat buang air kecil secara tuntas atau tidak bisa menahan air kecil.
• Gangguan usus meliputi konstipasi/sembelit, dan kadang-kadang diare.

8. Gangguan seksual dan keintiman

• Impoten
• Berkurangnya kemampuan seksual
• Kehilangan gairah

9. Sensitivitas terhadap panas

• Gejala-gejala memburuk dengan udara panas

10. Gangguan kognitif dan emosi

• Kehilangan memori jangka pendek
• Kehilangan kemampuan konsentrasi, penilaian, dan penalaran

Berbeda dengan gejala-gejala yang jelas terlihat dengan segera, gejala lain seperti keletihan (fatigue), perubahan sensasi, gangguan memori, dan konsentrasi sering menjadi gejala yang tersembunyi. Gejala seperti ini mungkin sulit untuk dijelaskan kepada orang lain dan kadang-kadang keluarga dan perawat tidak dapat memahami efeknya terhadap pekerjaan, aktivitas sosial, dan kualitas hidup penderita MS.

Gejala dan tanda-tanda Multiple Sclerosis sangat bervariasi, tergantung pada bagian sistem saraf pusat yang terkena. Setiap penderita mengalami gejala klinis dan perkembangan penyakit yang berbeda-beda. Semua unsur fisik, sensorik, dan motorik mungkin akan terpengaruh pada berbagai derajat. Kebanyakan penderita MS mengalami lebih dari satu gejala.

MS merupakan penyakit yang hilang-timbul, dengan gejala-gejala muncul dalam siklus diselingi masa antara tanpa gejala (asimtomatik). Namun ada juga bentuk MS yang berkembang dengan lambat dan evolutif. Dalam hal ini, kemajuan gejala lambat, tetapi terus-menerus dan tanpa periode asimtomatik. MS adalah penyakit yang sangat tidak menentu dan tak terduga. Seseorang dengan MS dapat kambuh serius dan memburuk sehingga tampaknya harus selalu memakai kursi roda, lalu tiba-tiba membaik dan dapat berjalan lagi. Hal ini menyebabkan kesulitan dalam kasus tertentu untuk memprediksi perkembangan penyakit tersebut berupa kesembuhan lengkap, kesembuhan sementara atau memburuk, dan lainnya.
G. Perjalanan Penyakit Multiple Sclerosis

Lima tahun pertama biasanya memberikan satu indikasi pada seseorang tentang bagaimana penyakit ini akan berlanjut. Kesimpulan ini didasarkan pada bagaimana perjalanan penyakit dalam kurun waktu tersebut serta didasarkan juga pada apa tipe penyakitnya misalnya hilang-timbul atau progresif. Tingkat ketidakmampuan yang dicapai pada satu titik akhir seperti lima dan sepuluh tahun diyakini dapat memprediksi perjalanan penyakit ini di kemudian hari. Akan tetapi, ada beberapa variabel mengenai hal ini yaitu sebagai berikut:

• Sebagian besar penderita MS (kurang lebih 45%) tidak terlalu terpengaruh oleh penyakit MS-nya, dan dapat menjalani hidup normal serta produktif.
• Ada sekelompok penderita (40%) yang jenis MS-nya berubah menjadi progresif setelah beberapa tahun bersifat hilang-timbul.

Usia saat terjadinya serangan serta gender dapat menjadi indikator jangka panjang perjalanan penyakit MS. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa serangan yang terjadi pada usia lebih muda (dibawah usia 16 tahun) mengimplikasikan prognosis yang lebih baik, tetapi hal ini harus dibatasi oleh kenyataan bahwa seorang dewasa muda yang menjalani hidup sebagai penderita MS selama 20 atau 30 tahun dapat mengalami ketidakmampuan subtansial, walaupun perkembangan menuju ketidakmampuan tersebut berlangsung lambat dan pada 10 atau 15 tahun pertama penderita relatif hanya serangan ringan. Penelitian-penelitian lain menunjukkan bahwa serangan pada usia lanjut (pada lebih dari 55 tahun), terutama pada laki-laki, dapat menunjukkan perjalanan penyakit yang bersifat progresif.

.

H. Diagnosa Multiple Sclerosis

Tidak seperti penyakit yang lain, tidak ada tes yang dapat langsung mendeteksi ‘positif atau negatif’ untuk MS dan tes yang tersedia untuk menolong para dokter dalam mendiagnosis, tidak ada satupun yang dapat 100% meyakinkan diagnosis tersebut. Hal ini berarti pada akhirnya para dokter akan mendiagnosa MS dengan mengombinasikan pengamatan terhadap gejala-gejala yang terjadi pada seseorang dan menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan yang lain (diagnosis klinis). Sayangnya bagi sebagian kecil penderita MS (10-15%), diagnosis pasti masih belum mungkin, bahkan setelah menjalani berbagai tes yang tersedia. Akan tetapi, dapat menyingkirkan penyebab yang sangat penting dari gejala-gejala tipe-MS yang lain, dan jika dilanjutkan dengan pemeriksaan berkala dan pengawasan pada perubahan kondisi penderita, maka dalam banyak kasus, diagnosis menjadi hal yang mungkin ditetapkan.

International Medical and Scientific Board (MSIF) telah menyimpulkan sebuah kriteria baru diagnosa MS untuk membantu para dokter dalam membedakan MS dengan penyakit lain yang mungkin memperlihatkan gejala-gejala yang sama. Kriteria baru ini melibatkan hasil pemindaian dengan MRI, sehingga memungkinkan untuk mendiagnosis MS walaupun seseorang hanya memperlihatkan satu episode gejala saja. Dengan kriteria yang baru ini, seseorang dapat diklasifikasikan sebagai penderita MS, mungkin MS, atau bukan MS.

MS pada stadium awal dapat terlihat seperti riwayat penyakit dengan gejala-gejala yang samar, yang mungkin muncul secara sporadis dalam kurun waktu yang lama dan seringkali dihubungkan dengan salah satu kondisi medis yang lain. Gejala-gejala yang tidak terlihat dan bersifat subjektif seringkali sulit untuk dikomunikasikan dengan dokter dan para ahli kesehatan dan sayangnya dalam diagnosis tingkat paling awal, masih merupakan hal yang umum bagi penderita MS untuk diperlakukan dengan tidak simpatik.

Walaupun seseorang menunjukkkan gejala-gejala tipe MS dengan pola yang klasik, gejala-gejala tersebut harus dipastikan sudah memenuhi kriteria sebelum dokter atau spesialis saraf dapat mendiagnosis ‘pasti’ MS secara klinis. Kriteria-kriteria tersebut adalah dua area berbeda di sistem saraf pusat terserang dan serangan-serangan tersebut terjadi setidaknya dalam dua kejadian yang berbeda dan sedikitnya dalam selang waktu satu bulan, dan orang tersebut berada dalam rentang usia normal untuk mendapat serangan MS. Dengan demikian, walaupun bisa saja anda didiagnosis ‘pasti’ MS pada kunjungan pertama anda ke spesialis saraf, masih ada kemungkinan bahwa diagnosis tersebut menjadi tidak jelas, dan bahwa orang tersebut akan dirujuk untuk menjalani serangkaian pemeriksaan lebih lanjut.

I. Manajemen Terapi

Multiple sclerosis sampai saat ini masih belum dapat disembuhkan, tetapi tidak mematikan. Ada pengobatan yang memungkinkan untuk menunda perkembangan penyakit ini dan mengurangi sebaran, intensitas, dan durasi gejala. Suntikan kortikosteroid dapat digunakan untuk keperluan ini. Pengobatan imunosupresif kadang-kadang digunakan tetapi memiliki kekurangan karena sering menimbulkan efek samping. Pengobatan MS dilakukan secara multidisiplin yang melibatkan setidaknya satu ahli saraf dan seorang dokter rehabilitas.

Obat-obatan seperti interferon beta adalah pengobatan yang mungkin dilakukan untuk penderita MS hilang-timbul dan penderita yang masih dapat berjalan. Interferon beta dapat memperlambat progresifitas ketidakmampuan dan juga mengurangi tingkat keparahan dan frekuensi perburukan. Pada taraf ini, tidak diketahui apakah interferon beta berdampak pada MS progresif primer atau tidak. Penelitian yang luas tentang MS sekarang ini memberikan harapan bahwa terapi yang bersifat melawan proses penyakit MS (walaupun tidak menyembuhkan), dalam waktu dekat, tidak lagi menjadi suatu harapan yang mustahil. Harus diingat bahwa banyak penderita MS yang menjalani hidup dengan ketidakmampuan dalam mengatur diri (misalnya, keletihan berlebihan, pincang, gangguan kandung kemih). Bagaimanapun, sedikitnya 15% dari penderita MS akan menjadi cacat (misalnya harus menggunakan kursi roda setiap waktu). Harapan hidup bagi sebagian besar penderita MS adalah mendekati normal.

Adapun terapi non farmakologi yang bisa dilakukan, antara lain:

1. Fisioterapi dan olahraga

Fisioterapi dan olahraga yang teratur dapat membantu menjaga kebugaran seoptimal mungkin. Pasien MS dan dokter mungkin dapat mendiskusikan terapi atau program olahraga apa yang baik. Mungkin saja dengan menjalani fisioterapi dengan cukup teratur atau melakukan olahraga yang khusus di rumah. Banyak orang merasa bahwa berenang, yoga, dan berkuda akan membantu. Semua olahraga yang dapat penderita nikmati dan membuatnya nyaman akan berguna. Selain menjaga kebugaran otot, olahraga juga dapat menjadi jalan yang baik untuk melepaskan ketegangan dan memberi ketenangan.

2. Diet

Selama bertahun-tahun, telah diajukan sejumlah diet untuk MS, yang mungkin hanya untuk penyakit yang tidak diketahui penyebabnya atau tidak ada obatnya. Lain dengan diet-diet yang disarankan dan masing-masing bersifat kontradikitif, akan lebih masuk akal jika penderita melakukan diet dengan nutrisi seimbang yang akan memastikan penderita mendapat semua vitamin dan mineral yang dibutuhkan. Beberapa orang merasa bahwa diet rendah lemak hewani dan tinggi lemak tak jenuh sangat menolong mereka.

3. Perencanaan Kerja

Seiring dengan waktu, MS dapat menyebabkan ketidakmampuan fisik dan kognitif, maka wajar jika penderita mengevaluasi kondisi pekerjaannya secara realistis berkaitan dengan kemungkinan adanya perubahan. Jika pekerjaan sangat menuntut kekuatan fisik, ada baiknya mempertimbangkan alternatif pekerjaan lain atau berusaha mengurangi kegiatan fisik dari pekerjaan. Untuk pekerjaan lain yang bersifat duduk terus menerus, keterbatasan fisik mungkin tidak akan membawa dampak yang besar dan penderita mungkin dapat tetap bekerja selama bertahun-tahun ke depan.

4. Perubahan dalam Keluarga

Salah satu masalah yang sangat sulit diatasi bagi pasangan suami istri setelah terdiagnosa MS adalah kemungkinan adanya perubahan dalam peranan mereka masing-masing. Di masa depan, kemungkinan-kemungkinan tersebut harus dilihat secara bersama-sama. Sebuah keluarga yang memiliki pendapatan dari dua sumber mungkin harus belajar untuk hidup hanya dengan satu sumber penghasilan. Salah seorang dari pasangan tersebut mungkin harus mengambil tanggung jawab tambahan untuk mengerjakan pekerjaan rumah dan mengurus anak-anak. Diskusi yang lengkap dan terbuka adalah kunci sukses untuk mengatasi perubahan-perubahan penting seperti ini.

 

J. Kesimpulan

Meski begitu ada beberapa fakta yang muncul seputar penyakit multiple sclerosis yang diungkapkan oleh Peter Behan, profesor neurologi dari University of Glasgow dan Simone Hutchinson, asisten peneliti dari Glasgow Caledonian University, seperti dikutip dari Telegraph, yaitu:

1. Penyakit ini lebih menonjol terjadi pada belahan bumi utara dengan daerah berisiko tinggi seperti Skotlandia dan daerah berisiko rendah seperti Afrika Selatan.
2. Penyakit ini bisa terjadi pada banyak ras, tapi tidak ditemukan pada ras American Indian, Aborigin Australia, dan Maoris.
3. Kemungkinan mengembangkan Multiple Sclerosis meningkat secara signifikan jika ada anggota keluarga satu tingkat yang memiliki penyakit tersebut.
4. Sampai saat ini belum ada obat atau penanganan yang dinilai lebih efektif dibandingkan dengan plasebo, sehingga dukungan dari keluarga atau support grup bisa sangat membantu pasien.
5. Tidak ada gejala Multiple Sclerosis yang khas. Sebagian besar penderita akan mengalami lebih dari satu gejala, dan gejala yang timbul bervariasi tergantung pada sistem saraf bagian mana yang kena.
6. Penyakit Multiple Sclerosis bukanlah penyakit menular
7. Tidak mudah untuk mendeteksi Multiple Sclerosis, tapi ada beberapa pemeriksaan yang akan dilakukan dalam menentukan diagnosis seperti MRI otak dan medulla spinalis, pemeriksaan elektrofisiologis untuk mengetahui perjalanan dari sinyal saraf serta pengambilan cairan tulang belakang.

 

DAFTAR PUSTAKA

 

“Multiple sclerosis”. Department of Clinical Neurosciences, University of Cambridge Clinical School; Compston A, ColesA. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18970977. Diakses pada 8 Mei 2010.  Lancet 2008

“Multiple sclerosis”. Neurology Unit, University of Cambridge Clinical School; Compston A, Coles A.. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11955556. Diakses pada 8 Mei 2010.  Lancet 2002

“Complex I deficiency in Persian multiple sclerosis patients”. Institute of Biochemistry and Biophysics, University of Tehran; Kumleh HH, Riazi GH, Houshmand M, Sanati MH, Gharagozli K, Shafa M.. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16413582. Diakses pada 20 November 2010.

“Neuronal and BBB damage induced by sera from patients with secondary progressive multiple sclerosis.”. Dipartimento di Studi Giuridici, Economici, Biomedici, Psicosociopedagogici delle Scienze Motorie e Sportive, Università degli Studi di Palermo; Proia P, Schiera G, Salemi G, Ragonese P, Savettieri G, Di Liegro I.. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19885613. Diakses pada 9 Mei 2010.

 

KANAL ION Ca²+ DAN ION Cl¯

KANAL ION Ca²+ DAN ION Cl¯

Tugas Farmakologi Molekuler

Disusun oleh:

Nyayu Siti Aminah Lily Elfrieda S.Farm, Apt

Dosen: Ibu Dr. Ros Sumarny, MS, Apt

Program Pasca Sarjana

Farmasi Rumah Sakit

Universitas Pancasila

2011

 

A. KANAL ION

Kanal ion pertama kali dihipotesiskan oleh ahli biofisika dari Inggris Alan Hodgkin dan Andrew Huxley sebagai bagian dari “Teori Impuls Syaraf” yang dipublikasikan pada tahun 1952. Dan mereka mendapat hadiah nobel untuk itu.　Lalu pada tahun 1970 Erwin Neher dan Bert Sakman meneliti keberadaan kanal ion menggunakan teknik perekaman elektrik yang disebut patch clamp. Prinsipnya sel dikasih capillary glass yang kemudian diukur pakai amplifier. Adanya fluktuasi listrik menunjukkan adanya mobilitas ion dalam sel.

Gb.1. Model Patch Clamp

Kanal ion merupakan protein membran yang terdapat pada lapisan lipid membran sel, tersusun dari beberapa sub-unit protein membentuk suatu pori-pori. Kanal ion tersusun atas beberapa subunit protein, dimana subunit alfa adalah subunit terbesar dan utama. Subunit alfa terdiri dari 4 domain homolog (lihat di gambar yang warna hijau, biru muda, hijau-biru dan ungu) yg masing-masing terdiri dari 6 segmen yang melintasi membran di masing-masing homolog (membrane-spanning α helice).

Gb.2. Struktur kanal ion teraktivasi voltase

Gambar di atas menunjukkan struktur kanal ion jenis teraktivasi voltase (voltage gatted channel), yaitu kanal Na+, K+, Ca++. Struktur dan fungsi dari kanal-kanal teraktivasi voltase tersebut mirip. Perbedaannya adalah pada subunit alfa pada kanal ion Na+ dan Ca++ terdiri dari 4 domain sedangkan kanal ion K+ hanya 1 domain

Gb.3. Gambaran sederhana kanal ion K+

Kanal ion memainkan peranan penting dalam banyak tipe. Beberapa penyakit dapat timbul bila terjadi disfungsi kanal ion, antara lain:

²  Aritmia : terjadi gangguan pada kanal Na+, K+, Ca++ pada otot jantung

²  Diabetes : pada kanal Ca++, K+

²  Epilepsi : pada kanal Na+

²  Cystic fibrosis

Adapun fungsi kanal ion, antara lain:

• Transport ion
• Pengaturan potensial listrik melintasi membran sel
• Signaling sel (Kanal Ca++)

Saat ini kanal ion merupakan salah satu target aksi favorit untuk penemuan obat baru. Kanal ion adalah suatu protein membran yang terdapat pada lapisan lipid membran sel, yang tersusun dari beberapa sub unit protein yang tersusun membentuk porus. Kanal ion umumnya bersifat spesifik terhadap ion tertentu, maksudnya hanya dapat dilewati atau memiliki afinitas terhadap ion-ion tertentu saja seperti kanal ion Ca²+ dan kanal ion Cl ¯.

Pembukaan dan penutupan kanal ion dapat diatur oleh suatu senyawa kimia, sinyal elektrik, atau kekuatan mekanik, tergantung jenis kanalnya. Dengan mengatur dan mengontrol aliran ion dapat menjaga muatan negatif yang dimiliki oleh sel pada kondisi istirahat.

 

Gb.4. Pembukaan dan Penutupan Kanal Ion

 

Muatan di dalam kompartemen intrasel sedikit lebih negatif dari pada di ekstrasel. Perbedaan muatan listrik antara kompartemen intrasel dan ekstrasel sekitar 60-80 mV. Kompartemen intrasel lebih negatif, sedangkan kompartemen ekstrasel sangat besar sehingga perubahannya menjadi tidak signifikan. Jadi muatan intrasel -60 s/d -80 mM, sedangkan muatan ekstrasel 0 mV. Muatan negatif yang terdapat pada intrasel ketika sel dalam keadaan istirahat (resting potential). Perbedaan muatan di dalam dan di luar sel harus dijaga sebagai bagian dari homeostatis.

 

B. KANAL ION Ca²+  

Kanal ion Ca²+ merupakan kanal ion yang berespon terhadap adanya perubahan potensial transmembran. Kanal akan membuka sebagai respon terhadap terjadinya depolarisasi, dan akan menutup jika terjadi hiperpolarisasi. Kanal ion Ca²+ mengontrol pelepasan neurotransmitter pada ujung saraf presinaptik. Kanal akan membuka jika terjadi depolarisasi dan menutup jika terjadi hiperpolarisasi.

Depolarisasi merupakan peristiwa berkurangnya perbedaan polaritas pada membran sel antara daerah intrasel dan ekstrasel. Perbedaan muatan listrik normalnya-60 sampai -80. yang dimaksud depolarisasi yaitu ‘kenegatifan’nya berkurang. misal dai -60 jadi -20 atau bahkan positif. Depolarisasi terjadi saat ada ion positif yg masuk ke sel (misal Na+). Sedangkan hiperpolarisasi merupakan peristiwa meningkatnya perbedaan polaritas pada membran sel antara daerah intrasel dan ekstrasel. Ini kebalikan dengan depolarisasi. perbedaan muatan listrik menjadi semakin besar (negatif). terjadi saat kanal ion K+ terbuka dan ion K keluar. atau dapat juga terjadi saat ion Cl- masuk ke dalam sel.

Pada kondisi normal, sel otot jantung menjaga agar ion Ca²+ intrasesuler berada dalam keadaan kadar rendah melalui pompa ion Na+-Ca²+ yang akan memompa ion Ca²+ keluar menggunakan energi yang berasal dari gerakan ion Na+. Ion Ca²+ tetap berada di ruang intrasel, akibatnya kadar ion Ca²+ intrasel meningkat dan menyebabkan kekuatan kontraksi otot jantung meningkat.

Kanal ion Ca²+　merupakan molekul signaling yang cukup penting dan terdapat pada konsentrasi rendah pada kompartemen ekstrasel yaitu sekitar 1-5 nM dan keberadaannya lebih rendah lagi di dalam sel yaitu berkisar antara 10-20 nM. Pembukaan kanal ion Ca²+ bisa menyebabkan naiknya kadar Ca intrasel sampai 100 µM dimana pada keadaan ini dapat memicu berbagai proses signifikan seperti:

• Terlepasnya troponin dari aktin sehingga memungkinkan sel berkonstraksi
• Aktivasi berbagai second mesengger termasuk perubahan ekspresi gen
• Memicu pelepasan neurotransmitter dari ujung saraf eksositoris suatu senyawa dari dalam sel sekretori

Klasifikasi kanal ion Ca²+  adalah sebagai berikut:

1. L channel (L-type), long open time

Kanal ini diaktivasi oleh depolarisasi yang besar dan dapat tetap terbuka sampai agak lama sebelum kemudian inaktif. Kanal ini banyak dijumpai pada otot jantung, sel otot polos, dan otak. Kanal ini merupakan target aksi obat anti angina dan anti hipertensi seperti Verapamil, Nifedipin, Diltiazem (antagonis ion Ca). Penghambatan kanal ion Ca²+    menyebabkan berkurangnya kadar ion  Ca²+   intraseluler sehingga menurunkan kekuatan kontraksi otot jantung, menurunkan kebutuhan otot jantung akan oksigen, dan mengurangi kontraksi otot polos pembuluh darah sehingga mengurangi tekanan arteri dan intraventrikular.

2. T channel (T-type), tiny/ transient current

Kanal ini dapat diaktivasi oleh depolarisasi kecil. Obat yang bereaksi pada kanal ini adalah Etosuksimid, dan obat anti epilepsi jenis petit mal.

3. N channel (N-type), neuronal

Kanal ini diaktivasi oleh depolarisasi yang besar dan berperan utama dalam pelepasan neurotransmitter pada ujung saraf.

4. P channel (P-type)

Pertama kali dideskripsikan pada sel Purkinje. Kanal ini juga berperan dalam pelepasan neurotransmitter dari ujung saraf.

 

C. ION Ca²+

Ion Ca²+ merupakan second messenger yang sangat banyak digunakan pada berbagai fungsi sel, yang mana ion Ca²+ tersimpan dalam retikulum endoplasma (pada sel saraf) atau di retikulum sarkoplasma (pada sel otot). Konsentrasi ion Ca dalam sitosol sangat kecil yaitu 10-20 mM, sedangkan pada kompartemen ekstrasel yaitu 1-2 mM.

Kadar Ca di dalam dan di luar sel harus dijaga hemostasisnya karena peningkatan Ca intraseluler yang berlebihan dapat mematikan sel. Untuk menjaga konsentrasi ion Ca²+    dalam kadar yang rendah selama istirahat maka pada membran sel terdapat pompa ion Ca²+-ATPase yang bertugas memompa ion  Ca²+ keluar. Di retikulum endoplasma (RE) terdapat pompa ion Ca²+-ATPase yang mengambil kelebihan ion  Ca²+   dari sitosol.

Gb.5. Hemostasis kadar Ca di dalam dan di luar sel

       Ion Ca²+ intrasel berperan untuk memicu terjadinya fusi vesikel dengan plasma membran sehingga kemudian dapat terjadi pelepasan senyawa dari vesikel ke kompartemen ekstrasel. Peningkatan kadar ion Ca²+ intrasel dapat berasal dari masuknya ion Ca ekstrasel melalui kanal ion  atau keluarnya ion  Ca²+ dari tempat penyimpanannya di retikulum endoplasmik/ sarkoplasmik.

Peningkatan kadar ion Ca²+ intraseluler menyebabkan kontraksi otot

1. Mekanisme regulasi Ca pada kontraksi otot polos

Ca harus berikatan dengan suatu reseptor Ca akan memediasi efeknya. Calmodulin  merupakan suatu Ca++ binding protein yang dijumpai pada semua sel eukariot. umumnya 1% dari total masa protein sel. Calmodulin sendiri tidak memiliki aktivitas enzim namun setelah mengikat Ca (menjadi Ca++/calmodulin) dia bekerja dengan mengikat protein lain yaitu: Ca++/calmodulin-dependent protein kinase (CaM-kinase), selanjutnya ion Ca²+/ Calmodulin akan mengikat protein lain yaitu CaM-kinase (ion Ca²+/ Calmodulin-dependent protein kinase). CaM-kinase (myosin light-chain kinase, MLCK) berkerja untuk memfosforilasi serine/ threonin pada protein target sehingga pada akhirnya menimbulkan respon seluler.

2. Mekanisme regulasi Ca pada kontraksi otot jantung

Ion Ca²+ intrasel akan mengikat suatu protein yaitu Troponin. Troponin berada dalam keadaan berikatan dengan aktin-myosin yang menyebabkan hambatan aktin-myosin yang menyebabkan hambatan aksi aktin-myosin pada kontraksi. Dengan terikatnya ion Ca²+ pada Troponin maka Troponin yang menghambat interaksi aktin-myosin terlepas sehingga dapat memicu kontraksi.

D. OBAT YANG BEREAKSI PADA KANAL ION Ca²+

Adapun contoh obat yang beraksi pada kanal ion Ca²+ sebagai berikut:

• Antagonis Ca (nifedipin, verapamil, diltiazem) sebagai antihipertensi, anti angina. Dapat menyebabkan terjadinya penyekatan kanal Ca tipe L sehingga kadar Ca intraselular berkurang dan mengakibatkan penurunkan kontraksi otot jantung, penurunkan kebutuhan 02 pada jantung, vasodilatasi otot polos pembuluh darah (tekanan arteri & intraventrikular berkurang).
• Obat antiepilepsi (etosuksimid) pada epilepsi petit mal pada kanal Ca tipe T.
• Obat analgesik (Ziconotid). dapat memblok kanal Ca tipe N (pada ujung saraf dan berperan dalam pelepasan neurotransmitter) pada analgesik nyeri neuropatik. Kanal ca tipe N terdapat banyak di ujung syaraf dan ganglia dorsal dan terlibat dalam sensasi nyeri sehingga terjadi pelepasan substansi P dan Calcitonin gene-related peptide (CGRP) pada mediator nyeri neuropatik.

 

E. KANAL ION Cl ¯

Kanal ion Cl ¯ cukup berperan dalam berbagai proses fisiologis. Ion Cl merupakan ion ekstrasel. Bila kanal ion Cl ¯ membuka secara berlebihan maka ion Cl ¯ akan masuk dan menyebabkan kompartemen di dalam sel semakin negatif. Adapun fungsi utama dari kanal ion Cl ¯ adalah sebagai berikut:

• Regulasi volume dan homeostasis ion

Kanal ion Cl ¯  berperan penting dalam pengaturan volume. Jika suasana ekstrasel menjadi hipotonis, sel akan memberikan respon untuk menjaga isotonisitasnya. Peristiwa ini melibatkan pembukaan secara parallel kanal ion K dan kanal ion Cl ¯ yang teraktivasi oleh kekuatan mekanik berupa pembengkakan. Pembukaan kanal ion  Cl ¯ menyebabkan ion Cl ¯keluar dari sel yang membengkak, diikuti oleh kation dan air sehingga dapat dicapai kondisi isotonis dan volume tertentu. Fungsi ini berguna sekali pada sel-sel sekretori seperti sel pada epithelia mukosa dan ginjal.

• Transpor transepitelial

Kanal ion  Cl ¯ diperlukan untuk transport garam dan air menyebrangi epithelia, contohnya cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR). CFTR banyak terdapat dibanyak lokasi pada tubuh antara lain pada usus, saluran nafas,  kelenjar sekresi, saluran reproduksi, dan saluran empedu. Penurunan fungsi dari kanal ion Cl ¯-CFTR menyebabkan terganggunya transport epithelial sepert pada penyakit cystic fibrosis, yaitu suatu penyakit genetik akibat adanya mutasi pada CFTR.

• Regulasi eksitabilitas elektrik

Kanal ion  Cl ¯ yang teraktivasi oleh voltase banyak dijumpai pada sel otot rangka, otot polos, dan sel saraf. Pembukaan kanal ion  Cl ¯ mengakibatkan aliran ion Cl ¯ masuk ke dalam sel sehingga menyebabkan hiperpolarisasi. Karena itu, inaktivasi kanal ion  Cl ¯ dapat menyebabkan hipereksitabilitas, misalnya pada otot rangka, adanya mutasi kanal ion  Cl ¯ dapat menyebabkan terjadinya hipereksitasi otot yang menjadikan otot mengalami myotonia (kejang otot).

Kanal ion Cl ¯ berperan penting dalam mengontrol komposisi ion dalam sitoplasma dan volume sel. Fungsi ini dijalankan bersama dengan berbagai transporter ion lainnya, seperti pompa, kotransporter, dan kanal ion lain. Beberapa sel membutuhkan proton ATPase yang juga memerlukan peran kanal ion Cl ¯ untuk menjaga netralitas sitoplasmiknya.

Obat-obat yang beraksi di kanal ion Cl- masih sangat sedikit ditemukan. Salah satunya adalah Lubiproston. Lubiproston membuka kanal Cl- tipe CLC-2 pada sel2 epitel usus, sehingga meningkatkan pergerakan cairan ke usus, yang akan mengurangi konsistensi feses. atau sebagai obat konstipasi idiopatik kronis

 

DAFTAR PUSTAKA.

Zullies Ikawati, Pengantar Farmakologi Molekuler, Gadjah Mada University, 2006

Hille, Bertil (2001). Ion channels of excitable membranes (third ed.). Sunderland, Mass: Sinauer Associates. ISBN 0-87893-321-2.