Glosarry Farmakoepidemiology

A

Analisis Kovarian (ANCOVA): metode analisis varian (ANOVA) dimana variabel tambahan (kovariat) digabungkan ke dalam model.

 

Analisis Varian: metode statistik yang digunakan untuk membuat kesimpulan tentang tiga atau lebih sampel yang berasal dari populasi yang memiliki nilai mean yang sama.

 

Analisis Survival Rasio Hazart: analisis mengenai perbedaan antara dua kurva kelangsungan hidup dan merupakan penurunan resiko kematian pada perlakuan dibandingkan dengan kontrol selama periode tindak lanjut.

 

Analisis Longitudinal: statistik kesimpulan dari data yang diukur dari waktu ke waktu.

 

Analisis Sensitivitas: metode penentuan kekokohan penilaian dengan memeriksa sejauh mana hasil diubah oleh perbedaan dalam metode, variabel atau nilai-nilai.

 

Absolute Risk Reduction (ARR): jumlah populasi kontrol yang mengalami kejadian yang sama dengan kelompok intervensi.

 

Angka Kematian Ibu (AKI): jumlah kematian yg disebabkan oleh penyebab yg berkaitan dgn kehamilan, persalinan, dan nifas selama periode waktu tertentu dibagi jumlah kelahiran hidup yg dilaporkan pd periode waktu yg sama.

 

ADR: Adverse Druq Reaction: reaksi yang tidak dikehendaki.

 

Ampoules: tempat pasien mencari informasi dan konsultasi mengenai penyakitnya.

 

Aging: populasi geriatri.

 

 

B

Binary Data: data yang memiliki dua nilai yang mungkin, misalnya ya atau tidak ada jawaban.

 

Bias: cerminan isu-isu dalam desain studi dimana nilai parameter yang diteliti berasal dari nilai sebenarnya dalam arah yang konsisten (bias positif atau negatif), misalnya sebuah stopwatch yang berjalan cepat.

 

Bonferroni Adjustment: tehnik statistik yang digunakan untuk mengontrol jenis cara menilai kesalahan untuk perbandingan berganda, misalnya ada 5 perbandingan dan nilai alpha pada keseluruhan tingkat adalah 05 sehingga setiap nilai alpha pada tingkat individu akan menjadi 0.01 (05/5).

 

Bilangan Acak: satu set angka dengan tidak mengikuti pola yang jelas yang digunakan dalam pemilihan sampel acak untuk uji klinis.

 

Benefit-Risk Analysis: jenis analisis yang menggunakan tehnik kualitatif dan kuantitatif untuk menimbang manfaat obat atau pengobatan relatif terhadap resiko obat/ pengobatan yang sama.

 

C

Crude Mortality Rate (CMR): jumlah populasi yg meninggal dibagi total jumlah populasi.

 

Chronic Desease Management: manajemen penyakit kronis yaitu bagaimana mengolah penyakit kronis agar kualitas hidup pasien meningkat.

 

Cost Efectiveness Ratio (CER): rasio hasil dari suatu pengobatan dengan biaya yang dikeluarkan.

 

Cost Minimization Analysis (CMA): membandingkan biaya total penggunaan dua atau lebih obat yang khasiat dan efek samping obatnya sama/ ekuivalen.

 

Cox Model: suatu model regresi proporsional bahaya dimana diasumsikan risiko relative kematian antara perlakuan dan control adalah konstan pada setiap interval waktu.

 

Case Control Study: an epidemiological study in which the risk factors of people with a certain disease (cases) are compared with those without the disease ( control s). studi epidemiologi di mana faktor risiko tertentu orang dengan penyakit (kasus) dibandingkan dengan mereka yang tanpa penyakit (kontrol).

 

Case Control Study:  a nonexperimental research design using an epidemiologic approach in which previous cases of the condition are used in lieu of new information gathered from a randomized populationdesain nonexperimental penelitian dengan menggunakan pendekatan epidemiologi kasus-kasus sebelumnya di mana kondisi ini digunakan sebagai pengganti dari informasi baru yang dikumpulkan dari populasi secara acak.

 

Case Control Study: studi yang membandingkan antara dua kelompok populasi yang mana salah satu kelompok terdiri dari orang dengan kondisi, penyakit/ cedera (pasien kasus) sedangkan kelompok lainnya tanpa gangguan kesehatan (sebagai control) dalam rangka untuk mendeteksi perbedaan karakteristik tertentu.

 

D

Druq Utilization Epidemiology: epidemiologi pemakaian obat atau dampak epidemiologik pemakaian obat pada populasi.

 

Distribusi Penyakit: penyebaran penyakit pada area tertentu.

 

Data Kategoris: data nominal yang tidak memiliki arti numerik misalnya ras, jenis kelamin.

 

Distribusi Frekuensi Kumulatif: distribusi dari satu set data yang menunjukkan frekuensi kejadian kurang dari sama dengan batas atas masing-masing kelas.

 

Distribusi Normal: data kontinu yang didistribusikan sepanjang kurva, simetris berbentuk lonceng yang sesuai dengan puncak tertinggi yang ditentukan oleh dua parameter yaitu mean dan standar deviasi.

 

Denominator: fraksi penyebut yaitu banyaknya orang yang terkena penyakit.

 

Data Kontinum: data yang diproleh dari pengukuran.

 

Data Rasio: data yang jaraknya sama dan memiliki nilai nol absolut, jadi kalau data nol berarti tidak ada apa-apanya.

 

Doubling Time: waktu pertumbuhan.

 

E

Epidemik: penyakit infeksi pada populasi besar.

 

Epidemiologi: studi mengenai distribusi dan faktor-faktor penentu kondisi kesehatan atau peristiwa dalam populasi.

 

Efek Additive: efek yang mengacu pada peran variabel dalam model estimasi.

 

Efisiensi Statistik: tingkat dimana statistik stabil dari sampel ke sampel, artinya semakin sedikit subyek untuk sampling maka semakin efisien.

 

Estimator: ukuran dari sebuah sampel yang dipakai untuk mengestimasi beberapa parameter populasi.

 

F

Farmakoepidemiologi: ilmu yang mempelajari penggunaan dan efek obat pada sejumlah besar orang atau optimalisasi terapi pada manusia dengan pertimbangan rasio resiko-keuntungan.

 

Framingham Heart Study: studi populasi yang diikuti dari waktu ke waktu dimana data dikumpulkan secara sistematis oleh kuesioner dan pengukuran fisiologis.

 

Frekuensi: jumlah kemunculan penyakit, kondisi, cedera dalam suatu populasi.

 

Fisher Exact Test: test permutasi pertama dimana cocok untuk ukuran sampel yang kecil menggunakan dua sampel data linear dan tes hipotesis nol.

 

Factorial Analysis of Variance: suatu faktor analisis varian (ANOVA) yang digunakan dalam penelitian yang memiliki beberapa variabel independen dan menilai kepentingan relatif dari berbagai kombinasi variabel tersebut dan interaksi mereka untuk mengurangi variabel.

 

Fenomena: suatu keadaan dimana sesuatu hal berlangsung. Penjelasan atas apa yang terjadi pada suatu fenomena tertentu dapat dijadikan sebagai sumber masalah penelitian.

 

G

Geometric Mean: nilai n ditentukan dengan mengalikan semua nilai n secara bersama-sama, lalu mengambil akar n produk dengan tujuan untuk mendapatkan nilai rata-rata rasio.

 

Gold Standar: Standar baku emas untuk membuktikan adanya hubungan sebab akibat antara dua variabel atau lebih.

 

 

H

Histogram: bentuk yang dibangun dari tabel frekuensi dimana interval ditampilkan pada sumbu x dan jumlah nilai dalam interval masing-masing diwakili oleh tinggi persegi panjang (y-axis) yang terletak di atas interval.

 

Hipotesa: sebuah asumsi sebagai dasar argumen atau panduan dalam penelitian eksperimental.

 

Hipotesis Nol: sebuah hipotesis yang menyatakan tidak ada perbedaan selain kebetulan terjadi dalam total populasi sampel.

 

I

Infant Mortality Rate (IMR): total jumlah kematian anak  yang berumur kurang dari satu tahun dlm satu tahun dibagi  jumlah bayi yg lahir hidup dlm tahun yg sama.

 

Inter Action Data Base (IADB): suatu elektronik data base.

 

Insidensi: angka kasus baru dari suatu penyakit dan populasi yang beresiko selama periode waktu tertentu.

 

Intent to Treat Analysis: analisis hasil uji klinis yang mencakup semua data peserta dalam kelompok yang mempertahankan fungsi pengacakan.

 

Interim Analysis: analisis dimana setiap kelompok membandingkan intervensi dan dilakukan sebelum mengakhiri uji coba awal.

 

K

Kelompok Kontrol: kelompok populasi yang tidak menerima pengobatan, perawatan standar/ placebo.

Koefisien Korelasi:  sebuah ukuran asosiasi antara dua variabel yang memiliki hubungan yang linier dimana koefisien korelasi terletak antara -1 dan 1 dan dinyatakan dengan r

 

Kovarian: sebuah statistik yang mewakili sampai sejauh mana dua variabel bervariasi bersama-sama.

 

Korelasi Rank Spearman: sejenis uji korelasi yang digunakan untuk menentukan kovarian antara data non parametrik yaitu dua variabel nominal/ ordinal.

 

Kaplan-Meier Estimator: estimasi fungsi kelangsungan hidup dari data seumur hidup yang disensor.

 

Kaplan-Meier Curve: sebuah grafik dari perkiraan Kaplan-Meier (y-axis) dari fungsi kelangsungan hidup yang merupakan langkah-langkah horizontal dari besarnya penurunan dari waktu ke waktu (x-axis) dimana pada saat 0, estimasi Kaplan-Meier bernilai 1 (100%).

 

L

Linear Regression: perkiraan dari satu variabel dari variabel yang lain pada saat hubungan antara variabel-variabel tersebut diasumsikan dalam bentuk linear.

 

Logistic Regression: salah satu model regresi yang digunakan untuk menganalisa hubungan antara variabel tetap dengan satu atau lebih variabel bebas.

 

Lan-DeMets Spending Function: jenis fungsi alpha pengeluaran.

 

Level of Significance: criteria yang digunakan untuk menolak hipotesis nol dimana perbedaan antara hasil eksperimen dan hipotesis nol ditentukan dengan asumsi data terakhir adalah benar.

 

Linear Model: suatu model linear untuk menentukan hubungan linear antara variable dependen dan independen.

 

N

Negative Predictive Value: peluang seorang individu untuk tidak memiliki suatu penyakit atau kondisi yang diberi hasil negatif dari standar kriteria.

 

Non Parametric Test: tes yang tidak memberikan distribusi normal yang biasanya berlaku untuk data nominal.

 

Nilai Kritis: nilai dari statistik uji dimana hipotesis nol ditolak.

 

Numerator: fraksi pembilang meliputi sejumlah kasus.

 

Normalitas Data: data membentuk distribusi normal bila jumlah data di atas dan di bawah rata-rata adalah sama, demikian juga simpangan bakunya.

 

Nominal Scale: pengukuran yang semata-mata hanya untuk membedakan satu kategori dengan kategori lainnya. Bila dilakukan penghitungan, maka penjumlahan, pengurangan, pembagian atau perkalian tidak dilakukan pada variabel tetapi pada frekuensi keberadaan masing-masing kategori.

 

Number Needed to Treat (NNT): jumlah pasien yang membutuhkan perawatan untuk mencegah terjadinya hasil terapi yang buruk atau tidak diinginkan.

 

M

Mortalitas: ukuran frekuensi kematian dalam populasi yg spesifik  pada interval waktu dan tempat yg tertentu.

 

Morbiditas: ukuran frekuensi kesakitan dalam populasi yg spesifik  pada interval waktu dan tempat yg tertentu.

 

Medication safety: terapi individualisasi dengan melihat sistem yang ada.

 

Mean Square Error (MSE): kesalahan kuadrat rata-rata yang merupakan estimasi populasi varian dalam analisis varian (ANOVA).

 

Metode Bootstrap: metode statistik yang digunakan untuk memvalidasi parameter diagnostik baru dalam kelompok yang sama dari mana ia berasal dimana metode validasi ini didasarkan pada sampel simulasi dari pada sampel baru.

 

O

Odds Ratio: rasio kemungkinan yang mengalami gangguan pada kelompok perlakuan terhadap peluang yang tidak mengalami gangguan pada kelompok kontrol, biasanya digunakan untuk studi kasus-kontrol atau tinjauan sistematis.

 

One-Tailed Test: suatu pengujian yang menganggap penyimpangan dari hipotesis nol hanya dalam satu arah distribusi.

 

Ordinal Scale: skala yang membedakan antara satu kategori dari kategori lainnya, namun juga membedakan urutan kategorinya.

 

P

Prevalensi: semua populasi yang menderita penyakit, baik kasus lama ataupun baru dari populasi yang beresiko menderita penyakit tersebut dalam periode waktu tertentu.

 

Point Prevalence: mengukur semua kasus yang terjadi pada periode waktu tertentu.

 

Period Prevalence: mengukur semua kasus yang terjadi pada periode waktu tertentu.

Populasi: wilayah generalisasi yang terdiri atas objek atau subjek yang mempunyai kuantitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya.

 

Probabiliy: memberikan peluang yang sama bagi setiap unsur (anggota) populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel.

 

Probabilitas Bersyarat: probabilitas dari satu peristiwa, mengingat terjadinya beberapa peristiwa yang lain.

 

Purposive Sampling: penentuan sampel berdasarkan pertimbangan tertentu.

 

Q

Quota Sampling: penentuan sampel berdasarkan ciri-ciri tertentu dari populasi sampai jumlah yang diinginkan.

 

R

Resiko Relatif (RR): jumlah kasus baru penyakit tertentu yang dilaporkan pada periode waktu terjadinya epidemi dari populasi.

 

Ratio: hubungan dua bilangan.

 

Rate: hitungan frekuensi kejadian suatu penyakit selama periode waktu tertentu.

 

Reliabilitas: konsistensi pengukuran Anda, atau sejauh mana suatu instrumen mengukur cara yang sama setiap kali digunakan dalam kondisi yang sama dengan subyek yang sama. In short, it is the repeatability of your measurement.

Randomized Controlled Trial (RCT): studi di mana orang-orang dialokasikan secara

acak untuk menerima salah satu dari beberapa intervensi klinis.

 

Random Sample: contoh individu yang dipilih sedemikian rupa sehingga masing-masing memiliki probabilitas yang sama.

 

S

Sampel: bagian dari jumlah dan karateristik yang dimiliki oleh populasi tersebut.

 

Simple Random Sampling: teknik pengambilan sampel dari populasi sangat sederhana dengan cara mengambil acak tanpa memperhatikan strata yang ada dalam populasi. Dengan syarat anggota populasi homogen.

 

Statistika: ilmu yang mempelajari bagaimana caranya mengumpulkan data, mengolah data, menyajikan data, menganalisis data, membuat kesimpulan dari hasil analisis data dan mengambil keputusan berdasarkan hasil kesimpulan.

Sampel Representative: sampel yang dapat mewakili populasinya dengan menggunakan teknik pengambilan sampel (sampling) yang benar.

Studi Prospektif: an analytic study designed to determine the relationship between a condition and a characteristic shared by some members of a grosuatu studi analitik yang dirancang untuk menentukan hubungan antara kondisi dan karakteristik bersama oleh beberapa anggota kelompok. The population selected is healthy at the beginning of the study.Studi ini melibatkan dua variable atau banyak variabel yang menunjukkan hubungan yang merupakan asosiasi atau satu yang kausal. Prospective studies produce a direct measure of risk called the relative risk .

 

sanalytical studyStudi Analitis: suatu studi dimana fenomena digambarkan dan upaya dilakukan untuk menganalisis pengaruh  variabel pada fenomena tersebut.

longitudinal studyStudi Longitudinal: suatu studi yang dilakukan selama periode waktu sehingga waktu kronologis memiliki kesempatan untuk mengerahkan pengaruh sebagai variabel. Studi ini meneliti lebih detail hubungan penggunaan obat dengan penyakit-penyakit.

retrospective study

 

 

Studi Retrospektif: studi yang didasarkan pada pemeriksaan data yang ada, tentang peristiwa yang telah terjadi.

 

one in which the real circumstances are simulated, either in fact, or by means of a set of mathematical formulae each of which expresses the probability of each outcome in a series of consequential events that mirror the possible pathways in a real-life situation.Simulasi Studi: studi di mana keadaan yang sebenarnya disimulasikan, baik pada kenyataannya, atau dengan cara dari satu set formula matematika yang masing-masing menyatakan probabilitas setiap hasil dalam serangkaian acara konsekuensial bahwa cermin jalur yang mungkin dalam situasi kehidupan nyata.

 

 

 

 

 

 

Studi Kohort Prospektif: studi kohort yang mengikuti dari waktu ke waktu sekelompok individu yang sama (kohort) yang berbeda sehubungan dengan faktor-faktor tertentu yang diteliti, untuk mengetahui bagaimana faktor yang mempengaruhi tingkat tertentu.

Statistik Deskriptif: tehnik statistik yang digunakan untuk menggambarkan suatu kumpulan data dan mengacu pada tindakan yang digunakan.

Standar Deviasi (SD): ukuran penyebaran data yang digunakan untuk menggambarkan data terdistribusi secara normal.

Studi Obsevasional: studi untuk menarik kesimpulan mengenai kemungkinan efek pengobatan pada perlakuan/ control.

Studi Panel: studi longitudinal yang memilih kelompok subyek dimana catatan data untuk setiap anggota kelompok di berbagai titik dalam waktu.

Statistik Inferensial: statistic yang digunakan untuk menganalisis data sampel dan hasilnya akan diinferensikan untuk populasi dimana sampel diambil.

T

Tes Parametrik: tes yang menggunakan data kontinu dan memerlukan asumsi bahwa data yang akan diuji terdistribusi secara normal.

 

Tum Kendall Rank Test Corelation: suatu uji koefisien korelasi yang digunakan bila ada dua kelompok data ordinal.

 

Two-Tailed Test: suatu uji dua sisi yang merupakan uji statistik yang signifikan dimana penyimpangan dari hipotesis nol di kedua sisi bisa diterima.

 

U

Uji T: uji statistik yang digunakan jika variabel dependen kontinu diasumsikan memiliki distribusi normal. Uji ini juga dapat digunakan untuk membandingkan koefisien variasi yang berbeda.

 

Univariate Analysis: analisis univariat yang melibatkan variabel tunggal.

 

V

Variabel: setiap karakteristik yang dapat diukur dan memberikan nilai yang berbeda, menunjukkan suatu arti yang dapat membedakan antara sesuatu dari yang lainnya, misalnya variable jenis kelamin dan variable tingkat pendidikan.

 

Variabel Kualitatif: variabel yang hasil pengukurannya bukan angka yang terdiri dari dua atau lebih kategori atau suatu jenis data yang tidak dapat diukur misalnya ras dan jenis kelamin.

 

Variabel Kuantitatif: variabel yang hasil pengukurannya berbentuk angka dan merupakan bilangan diskrit atau jenis data yang dapat diukur dan dilaporkan secara numeric yang mencerminkan kuantitas atau jumlah.

 

Variate: sinonim dari variabel.

 

Variance: ukuran disperse yang ditunjukkan oleh pengamatan, ditetapkan oleh jumlah kuadrat penyimpangan dibagi dengan jumlah derajat bebas.

 

Validitas: pendekatan terbaik untuk kebenaran atau kesalahan proposisi, inferensi atau kesimpulan yang diberikan. Setiap jenis validitas akan menyoroti aspek yang berbeda dari hubungan antara pengobatan dan hasil pengamatan.

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Centers for Disease Control and Prevention. Glossary of epidemiology terms. EXCITE! Resource Library. CDC

website. http://www.cdc.gov/excite/library/glossary.htm. Accessed July 10, 2007.

 

Wyer P. Glossary of terms. Evidence Based Emergency Medicine website. http://www.ebem.org/definitions.html. Accessed July 10, 2007.

 

Howell DC. Glossary. In Howell, DC. Fundamental Statistics for the Behavioral Sciences, 6th ed. [online].

http://www.uvm.edu/~dhowell/fundamentals/Glossary/Glossary.html. Updated March 3, 2006. Accessed July 10, 2007.

 

Meta Analisis

Meta Analisis

 

       Analisis Meta merupakan suatu pendekatan statistik ke arah studi agregasi pada penelitian independen. Leviton mendefinisikan analisis Meta sebagai suatu metode sistematis yang menggunakan analisis statistik dengan menggabungkan data dari penelitian independen untuk mendapatkan estimasi numerik dari efek keseluruhan dari suatu prosedur tertentu atau variabel pada hasil yang ditetapkan. Dalam kasus ini “Meta” mengacu pada analisis sekunder temuan, karena data berasal dari penelitian sebelumnya yang dipublikasikan. Perlu dicatat bahwa analisis Meta bukanlah metode tunggal, tetapi sebuah pendekatan untuk merangkum temuan.

Pada saat ini, analisis Meta merupakan sebuah pendekatan yang lebih disukai untuk integrasi hasil dari studi yang berbeda karena menggabungkan semua kekuatan dari tinjauan tradisional dan selanjutnya memberikan perkiraan yang tidak bias secara kuantitatif. Dengan adanya analisis Meta memberikan kita pengetahuan baru mengenai studi sintesis yang menarik. Menurut Sack dkk, ada empat tujuan utama dari percobaan analisis Meta, yaitu:
1.Untuk meningkatkan daya pada titik akhir primer dan pada sub kelompok yang mana ukuran sampel yang asli terlalu kecil sehingga menunjukkan statistik secara signifikan.

2. Untuk menyelesaikan ketidakpastian hasil laporan.

3. Untuk meningkatkan perkiraan ukuran efek.

4. Untuk menjawab pertanyaan yang tidak diajukan sebelumnya.
Analisis Meta yang lain tentunya akan peduli dengan perencanaan studi baru dengan menggabungkan hasil dari percobaan multicenter atau membandingkan efektivitas dari berbagai jenis layanan atau program. Baru-baru ini, analisis meta telah digunakan untuk data rangkuman yang disediakan untuk masukan pada analisis ekonomi, dimana pada analisis ini harus ada kelompok perlakuan dan kelompok pembanding yaitu kontrol. Kelompok pembanding biasanya menerima terapi plasebo atau standar tergantung pada etika terapi yang efektif.
Analisis meta merupakan pendekatan statistik untuk integrasi dan rangkuman hasil dari studi independen secara sistematis, menyeluruh, obyektif, dan kuantitatif. Dua aspek yang berbeda dari hasil yang diproleh dibandingkan, yaitu besarnya perbedaan antara kelompok yang meliputi efek ukuran dan perbedaan hasil statistik yang signifikan antara kelompok. Analisis Meta difokuskan hanya pada salah satu aspek tapi pada kenyataannya, berbagai metode tersedia untuk digunakan dalam analisa Meta. terlepas dari metode yang digunakan, semua analisis meta melibatkan tiga fase utama tiga yaitu persiapan, kinerja, dan presentasi.
Pada bagian persiapan ini merupakan tahap perencanaan proyek dimana selama fase ini, desain penelitian didefinisikan secara jelas. Perlu dicatat bahwa perencanaan berlangsung sebelum data dikumpulkan. Adapun tahap persiapan ini meliputi empat tahapan, yaitu:

1. Merumuskan tujuan penelitian

2. Mendefinisikan data

3. Prosedur pengambilan data

4. Analisis statistik

Dua langkah pertama menggambarkan bagaimana prosedur analisis digunakan. Tujuannya adalah untuk menjawab pertanyaan penelitian dengan mencari semua studi yang mungkin dan metode untuk  menganalisis.

 

1. Merumuskan tujuan penelitian

Tujuan dari analisis meta harus dinyatakan secara eksplisit dan jelas pada setiap proyek penelitian yang dilakukan untuk mengatasi masalah tertentu. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah ada hubungan antara dua variable, misalnya konsumsi ibu terhadap Bendectin selama kehamilan dengan kelainan janin yang bakal terjadi.

2. Mendefinisikan data

Tujuan dari tahapan ini adalah untuk mendefinisikan variabel sehingga memperjelas sifat data yang akan dikumpulkan dan selanjutnya dianalisis. Variabel tersebut meliputi variabel independen dan dependen. Kita harus hati-hati benar dalam mendefinisikan variabel independen dan dependen. Variabel independen pada obat misalnya bentuk dan dosis yang akan diteliti, sedangkan variabel dependen berupa hasil yang diukur seperti penurunan tekanan darah, insiden kejadian buruk atau tingkat keberhasilan. Ada tiga pilihan yang tersedia bila hasil gabungan data dimasukkan dalam laporan yaitu sebagai berikut:
- Menghilangkan studi yang tidak sesuai dengan protokol yang dipaparkan sebelumnya.

-  Mengontrol faktor-faktor yang mempengaruhi hasil.

- Mengelola data yang sesuai, misalnya dalam penggunaan obat untuk pediatrik dan jika pada studi mengharuskan berhubungan dengan anak-anak dan dewasa, peneliti bisa menghilangkan salah satu yang tidak sesuai dengan studi.

Stratifikasi hasil dengan usia atau kontrol berupa data dari kasus yang berlaku untuk penelitian. Bila data tersebut dapat diekstraksi maka data-data tersebut harus digunakan.

 

Mendefinisikan studi yang diterima

Pada tahapan ini, peneliti harus menentukan aspek studi yang akan diterima termasuk penelitian mengenai tipe desain, lokasi presentasi, bahasa dan sastra. Adapun studi epidemiologi yang mungkin bisa dilakukan dengan menggunakan studi kasus-kontrol atau studi kohort prospektif.

- Kriteria inklusi: harus mencantumkan semua persyaratan data agar bisa dianalisis. semua studi harus dilaporkan. Sub utama penelitian akan membentuk sumber data yang nantinya akan dianalisis.

- Kriteria eksklusi: merupakan kriteria pengecualian yang berupa pernyataan negatif. Pada kriteria eksklusi harus ada alasan mengapa studi yang memenuhi kriteria inklusi harus kemudian didiskualifikasi.

Mendefinisikan pasien yang diterima

-          Kriteria inklusi: wanita dewasa berusia 18-40 tahun

-          Kriteria eksklusi: perempuan yang mengkonsumsi obat-obatan dan mengalami kondisi yang bisa menimbulkan masalah janin seperti epilepsi yang tidak terkontrol.

Mendefinisikan diagnosis yang diterima

-          Kriteria inklusi: kehamilan.

Pada penelitian ini, kehamilan merupakan  diagnosis yang agak mudah. Namun, mungkin ada perbedaan antara kehamilan pertama, kedua, dan seterusnya. Jika demikian, ini harus ditentukan.

-          Kriteria eksklusi: perempuan yang sudah dimasukkan ke dalam studi pada tanggal sebelumnya.

Mendefinisikan perlakuan yang diterima

- Kriteria inklusi: semua pasangan ibu dan anak dalam rahim yang terpapar sejumlah Bendectin selama trimester pertama kehamilan. Bendectin awalnya diformulasikan dengan tiga bahan yaitu doxylamin, dicyclomin, dan piridoksin.

- Kriteria eksklusi: paparan Bendectin yang bukan termasuk dalam trimester pertama kehamilan.

Mendefinisikan kelompok pembanding yang diterima

-          Kriteria inklusi: pasien yang tidak terkena Bendectin selama kehamilan sebagai kontrol. lainnya anti nause dapat digunakan, asalkan mereka tidak memiliki hubungan yang dikenal dengan mal formasi.

-          Kriteria eksklusi: kelompok perlakuan.

Mendefinisikan hasil

-          Kriteria inklusi: ada dua hasil yang mungkin yaitu bayi cacat dan sehat. Cacat di sini termasuk penggunaan satu atau lebih malformasi. Pada bayi sehat didefinisikan sebagai bayi yang tidak memiliki kelainan.

-          Kriteria eksklusi: perbandingan kasus kontrol antara berbagai jenis malformasi.

3. Prosedur pengambilan data

Protokol tersebut harus menetapkan semua prosedur yang terlibat dalam pengambilan data termasuk database pencarian kata-kata dan metode pengambilan data yang digunakan. jika lebih dari satu orang yang terlibat, maka tugas setiap orang harus ditentukan serta metode di perlukan untuk memastikan kesepakatan interjudge-nya.

Mendefinisikan pencarian prosedur

Hal yang sangat penting yang diperlukan dalam analisis Meta adalah tinjauan pustaka. Glass menganjurkan pencarian lengkap haruslah melalui sumber tertentu, baik yang dipublikasikan maupun yang tidak dipublikasikan sampai semua artikel yang mungkin telah dikumpulkan. Tujuannya tidak lain adalah bahwa kemungkinan ada beberapa artikel yang memiliki perbedaan dalam sudut pandang atau hasil yang berbeda diterbitkan dalam berbagai jenis jurnal.

Mendefinisikan pencarian istilah

       Pencarian istilah dapat digunakan dengan menemukan artikel dalam database, apakah dengan cara manual ataupun secara komputerisasi. Kata kunci yang bersangkutan tercantum dalam Indeks Medicus.

Identifikasi artikel yang diterima

Dalam hal ini prosedur harus ditetapkan terlebih dahulu, misalnya semua artikel mungkin ditempatkan di perpustakaan dan difotokopi oleh seorang asisten peneliti. Jika lebih dari satu orang maka kesemuaan dari mereka mengikuti prosedur yang sama.

4. Analisis statistik

Setelah data dikumpulkan maka focus diarahkan pada analisis. Kita harus mempertimbangkan studi kombinasi, statistik untuk penelitian individu, statistik rangkuman secara keseluruhan, interval keyakinan, dan sub analisis. Dalam hal ini banyak cara yang berbeda untuk menganalisis data. Rosenthal dan Olkin telah menyajikan beberapa metode statistik untuk menggabungkan hasil dari studi independen. perlu dicatat bahwa metode itu semua adalah perkiraan atau perkiraan berdasarkan berbagai asumsi.

MULTIPLE SCLEROSIS (MS)

MULTIPLE SCLEROSIS (MS)

 

A. Pendahuluan

Multiple Sclerosis (MS) atau sklerosis ganda merupakan penyakit yang menyerang sistem saraf pusat, suatu kelainan peradangan yang terjadi pada otak dan sumsum tulang belakang yang disebabkan oleh banyak faktor,terutama focal  lymphocytic infiltration, yaitu sel T secara terus-menerus bermigrasi menuju lokasi dan melakukan penyerangan seperti yang layak terjadi pada setiap infeksi dan berakibat pada kerusakan myelin dan akson. Secara harfiah, istilah Multiple Sclerosis berati banyak luka/ parut.

Pada awalnya, setiap peradangan yang terjadi berangsur menjadi reda sehingga memungkinkan regenerasi selaput myelin.Myelin adalah materi lemak yang melindungi saraf, berfungsi seperti lapisan pelindung pada kabel listrik dan memudahkan saraf untuk mengirim impulsnya dengan cepat. Kecepatan dan efisiensi pengiriman impuls inilah yang memungkinkan sebuah gerakan tubuh yang halus, cepat,dan terkoordinasi dilakukan hanya dengan sedikit usaha.  Pada saat ini, gejala awal MS masih berupa episode disfungsi neurologis yang berulang kali membaik. Walaupun demikian, dengan berselangnya waktu, sitokina yang disekresi oleh sel T akan mengaktivasi sejumlah mikroglia, dan astrositsejenis fagosit yang bermukim pada jaringan otak dan sumsum tulang belakang dan menyebabkan disfungsi sawar otakserta degenerasi saraf kronis yang berkelanjutan.

Secara klinis, akan terjadi akumulasi progresifseperti masalah penglihatan, kelemahan pada otot, penurunan daya indra, depresi, kesulitan koordinasi dan berbicara, rasa sakit dan bahkan kelumpuhan. Secara paraklinis, ditemukan defisiensi kompleks I rantai pernafasan di dalam mitokondria dan terjadi kerusakan akson dan lebam pada otak dan sumsum tulang belakang akibat peradangan fase akutdan gliosis yang terjadi berulangkali pada akson dan glia.Rasio IL-12 dan IFN-gamma dalam darah juga mengalami peningkatan.

Multiple Sclerosis merupakan penyakit yang harus disesuaikan dengan kehidupan sehari-hari sepanjang hidup si penderita. Jika penderita hanya mengalami sedikit ketidakmampuan fisik, maka gaya hidup penderita dan keluarganya mungkin tidak akan mengalami perubahan. Meskipun demikian, pengetahuan akan penyakit dan implikasi potensialnya dapat menjadi beban yang sangat berat bagi penderita dan keluarga di sekitarnya. Semuanya benar-benar tergantung pada gejala-gejala yang penderita alami dan apa yang penderita rasakan. Gejala-gejala ini dapat terus menerus muncul atau terjadi pada waktu yang berbeda. Tingkat keparahan gejala-gejala tersebut seringkali menentukan sejauh mana MS akan mempengaruhi hidup penderita. Banyak penderita MS mengatakan bahwa mereka harus membuat rencana jauh-jauh hari sebelumnya dibandingkan dengan yang biasa mereka lakukan sebelumnya dan mereka harus mengubah beberapa aktivitas dan jadwal mereka. Sebagai contoh, jika keletihan yang menjadi masalah, maka beberapa periode istirahat yang pendek setiap hari dapat membantu penderita meneruskan pekerjaan rutinnya, tetapi dengan tempo sedikit lebih lambat.

Wanita lebih rentan menderita MS daripada pria, MS 50% lebih sering muncul pada wanita daripada pria (3 berbanding 2). MS adalah penyakit yang terjadi pada dewasa muda. Rata-rata usia terjadinya serangan adalah 22-39 tahun, tetapi jangkauan serangan sebenarnya sangat luas berkisar antara 10-59 tahun.

 
B. Patofisiologi

Tahapan perkembangan Multiple Sclerosis diawali dengan kerusakan laten pada sawar darah otaksetiap kali terjadi ekstravasasi sel T CD8dan sel T CD4yang diinduksi oleh kemokina CCL2. Kerusakan sawar darah otak juga dapat disebabkan oleh migrasi granulosit.Pemberian antibodi yang menghambat ekspresi pencerap CXCR2 ELR⁺- pencerap CXCR2 yang mengikat kemokina CXCL1, CXCL2, dan CXCL5 pada otakyang meningkat pada granulosit seiring dengan migrasi. Pada model tikus, terbukti menurunkan infiltrasi granulosit sekaligus sel T memori hingga >95% dan menghentikan kerusakan pada sawar darah otak.Pada infeksi viral, hal ini menyebabkan 100% kematian. Disfungsi sawar darah otak dapat dicegah dengan pemberian natalizumab,yaitu suatu zat yang menghambat alpha(4) integrin, senyawa organik yang diperlukan monosit untuk melakukan adhesi dengan Vascular Cell Adhesion Molecule type 1 (VCAM-1) dan fibronectin containing the CS1 region (FN-CS1) dalam ekstravasasi pada sawar otak untuk dapat bermigrasi ke dalam sistem saraf pusat.

 

C. Jenis-Jenis Multiple Sclerosis

Perjalanan penyakit MS tidak terduga. Bagi beberapa orang, penyakit ini hanya sedikit mengganggu, sedangkan beberapa yang lain mengalami perburukan yang cepat hingga membuatnya sama sekali tidak berdaya, dan beberapa yang lain berada di antara dua kondisi ekstrim tersebut. Walaupun setiap individu mengalami kombinasi kondisi gejala MS yang berbeda, tetapi ada beberapa macam pola berbeda yang berhubungan dengan jenis  penyakit ini:

1. MS Hilang-Timbul

Pada MS jenis ini, terjadi beberapa kali kekambuhan (serangan) yang tidak terduga. Dapat timbul gejala-gejala baru atau terjadi perburukan gejala yang sudah ada. Serangan ini dapat berlangsung dalam waktu yang bervariasi (dalam hitungan hari atau bulan) dan dapat pulih secara sebagian (parsial) atau total. Jenis ini dapat bersifat ‘tidak aktif’ selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.

2. MS Jinak

Setelah satu atau dua kali serangan dan kemudian pulih total, MS jenis ini tidak mengalami perburukan dan tidak timbul kecacatan permanen. MS jinak hanya dapat diidentifikasi bila terdapat kecacatan ringan yang timbul pada waktu 10 – 15 tahun setelah serangan dan pada awalnya dapat dikategorikan sebagai MS hilang-timbul. MS jinak cenderung berhubungan dengan gejala-gejala yang tidak parah ketika terjadinya serangan, contohnya pada sistem sensorik.

3. MS Progresif Sekunder

Bagi beberapa orang yang pada awalnya mengalami MS hilang–timbul, dalam perjalanan penyakitnya ada bentuk perkembangan lebih lanjut yang mengarah pada ketidakmampuan yang bersifat progresif, dan seringkali disertai kekambuhan terus menerus.

4. MS Progresif Primer

MS jenis ini ditandai dengan tidak adanya serangan yang parah, tetapi ada serangan-serangan kecil dengan gejala-gejala yang terus memburuk secara nyata. Terjadi satu akumulasi perburukan dan ketidakmampuan yang dapat membawa penderita pada tingkat/ titik yang semakin rendah atau terus berlanjut hingga berbulan-bulan atau bertahun-tahun.

                       

Gb.1. Grafik jenis-jenis Multiple Sclerosis

D. Epidemiologi

Peta dunia yang menunjukkan bahwa risiko terkena MS makin tinggi dengan meningkatnya jarak dari khatulistiwa. Di Eropa utara, Amerika Utara, dan Australasia, sekitar satu dari 1000 warganegara menderita Multiple Sklerosis, sementara di jazirah Arab, Asia, dan Amerika Selatan, persentasenya jauh lebih rendah. Di Afrika sub-Sahara, MS sangat jarang. Dengan beberapa pengecualian, ada gradasi utara-selatan di belahan bumi utara dan gradasi selatan-utara di belahan bumi selatan, dengan MS lebih jarang di sekitar khatulistiwa.

 

E. Penyebab Multiple Sclerosis  

Penyebab MS belum diketahui, tetapi para peneliti di seluruh dunia sedang berusaha mencari jawabannya. Multiple Sclerosis adalah salah satu gangguan autoimun, di mana sistem kekebalan salah sasaran karena melihat sel-sel tubuh sendiri sebagai benda asing dan menyerangnya. Pada MS, tubuh menyerang myelin yaitu selubung yang melindungi serabut saraf pada sistem saraf pusat. Hasilnya adalah beberapa (multiple) cedera  yang menimbulkan bekas luka (sclerosis = pengerasan).

Kerusakan myelin pada MS mungkin terjadi akibat respon abnormal dari sistem kekebalan tubuh, yang seharusnya melindungi tubuh dari serangan organisme berbahaya (bakteri dan virus). Banyak jenis MS yang menunjukkan gejala penyakit ‘kekebalan tubuh’, dimana tubuh menyerang sel-sel dan jaringan-jaringannya sendiri (dalam kasus MS, yang diserang adalah Myelin). Para peneliti tidak mengetahui apa yang memicu sistem kekebalan tubuh tersebut menyerang myelin, tetapi diduga hal tersebut terjadi karena perpaduan beberapa faktor.

Pada MS, kerusakan myelin (demyelinasi) menyebabkan gangguan kemampuan serabut saraf untuk menghantarkan ‘pesan’ ke dan dari otak, yang pada akhirnya menghasilkan berbagai macam gejala MS. Lokasi terjadinya kerusakan myelin (plak atau lesi) tampak sebagai area (parut/ luka) yang mengeras. Pada MS, parut-parut/ luka-luka ini tampak pada otak dan tulang belakang pada waktu dan area yang berbeda.
Satu teori menyebutkan bahwa virus, yang mungkin sudah menetap lama dalam tubuh, mungkin memainkan peranan penting dalam perkembangan penyakit ini dan mungkin mengganggu sistem kekebalan atau secara tidak langsung mengubah proses sistem kekebalan tubuh. Banyak penelitian yang sudah mencoba mengidentifikasi virus MS. Ada satu dugaan bahwa kemungkinan tidak ada virus MS, melainkan hanya ada virus-virus biasa, seperti virus campak dan herpes yang menjadi pemicu timbulnya penyakit MS. Virus-virus ini mengaktifkan sel darah putih (limfosit) dalam aliran darah menuju ke otak dengan melemahkan mekanisme pertahanan otak yaitu darah/ sawar otak. Kemudian, di dalam otak, sel-sel ini mengaktifkan unsur-unsur lain dari sistem kekebalan tubuh dengan kerusakan myelin yaitu selubung pelindung yang mengelilingi serabut saraf pada sistem saraf pusat. Ketika myelin mengalami kerusakan, akan mengganggu penyampaian ‘pesan’ antara otak dan bagian-bagian tubuh lainnya.

Demyelinasi adalah istilah yang dipakai untuk hilang/ rusaknya myelin, yaitu suatu substansi dalam massa putih otak yang melindungi ujung saraf. Myelin membantu saraf menerima dan menginterpretasikan pesan-pesan dari otak dengan kecepatan tinggi. Ketika ujung saraf kehilangan substansi tersebut, maka substansi tersebut tidak dapat berfungsi dengan baik, menyebabkan timbulnya luka-luka, atau munculnya ‘sclerosis’ di ujung-ujung saraf yang kehilangan myelin. Demyelinasi adalah penyebab dasar dari gejala-gejala yang timbul pada penderita MS. Ketika demyelinasi terjadi, kecepatan ‘lalu-lintas’ pesan pada saraf menjadi lebih lambat daripada biasanya. Bahkan ketika luka-luka yang terjadi akibat demyelinasi sudah sembuh dan mengalami remyelinasi, respon saraf akan cenderung melambat.

Myelin berfungsi mempercepat transfer informasi. Tanpa selubung ini, transmisi informasi saraf dari otak ke seluruh tubuh secara bertahap melambat atau terhambat.  Hal ini menyebabkan gangguan saraf motorik dan saraf sensorik.

 

F. Gejala dan Tanda Multiple Sclerosis

Multiple Sclerosis membuat kondisi hidup sangat bervariasi dan gejala-gejalanya tergantung pada area sistem saraf pusat yang terkena. Tidak ada pola khusus pada MS dan setiap penderita MS memiliki kekhasan gejalanya masing-masing, yang bentuknya bervariasi dari waktu ke waktu dan tingkat keparahan serta lamanya serangan dapat berubah, walaupun pada penderita yang sama.. Bagi sebagian orang, MS menyerang dengan pola hilang-timbul, sedangkan bagi yang lain, MS menyerang dengan pola perburukan yang progresif. Tidak ada MS yang khas. Kebanyakan penderita MS akan mengalami lebih dari satu gejala, walaupun gejala-gejala ini umum terjadi pada banyak orang, tapi tidak seorangpun mempunyai semua gejala tersebut bersamaan. Gejala-gejala yang umum terjadi antara lain sebagai berikut:

1. Visual disturbances (Gangguan Penglihatan)

• Penglihatan kabur
• Penglihatan ganda / berbayang (diplopia)
• Neuritis optika
• Gerakan mata yang tak terkontrol
• Buta total (sangat jarang terjadi)

2. Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi

• Hilang keseimbangan tubuh
• Gemetar (tremor)
• Ketidakstabilan berjalan (ataksia)
• Pusing (vertigo)
• Kekakuan anggota gerak
• Gangguan koordinasi
• Kelemahan terutama dapat mengenai kaki dan kemampuan berjalan

3. Kekakuan

• Mengenai tonus otot dan kekakuan otot dapat mempengaruhi mobilitas dan cara berjalan
• Spasme

4. Perubahan rasa/sensasi

• Perasaan baal
• Perasaan seperti di tusuk-tusuk jarum
• Kebas (paraesthesia) perasaan seperti terbakar
• Nyeri dapat berhubungan dengan penyakit MS, contohnya, nyeri di wajah seperti trigeminal neuralgia, dan nyeri otot

5. Gangguan kemampuan berbicara

• Bicara menjadi lambat
• berbicara seperti menggumam
• perubahan ritme berbicara
• sulit menelan (dysphagia)

6. Keletihan berlebihan

• Perasaan lemah dan letih yang datang tidak terduga dan tidak sebanding dengan aktivitas yang sedang dikerjakan. Keletihan berlebihan adalah gejala penyakit MS yang paling umum dan yang paling menyusahkan.

7. Gangguan kandung kemih dan usus besar

• Gangguan kandung kemih meliputi sering buang air kecil, tidak dapat buang air kecil secara tuntas atau tidak bisa menahan air kecil.
• Gangguan usus meliputi konstipasi/sembelit, dan kadang-kadang diare.

8. Gangguan seksual dan keintiman

• Impoten
• Berkurangnya kemampuan seksual
• Kehilangan gairah

9. Sensitivitas terhadap panas

• Gejala-gejala memburuk dengan udara panas

10. Gangguan kognitif dan emosi

• Kehilangan memori jangka pendek
• Kehilangan kemampuan konsentrasi, penilaian, dan penalaran

Berbeda dengan gejala-gejala yang jelas terlihat dengan segera, gejala lain seperti keletihan (fatigue), perubahan sensasi, gangguan memori, dan konsentrasi sering menjadi gejala yang tersembunyi. Gejala seperti ini mungkin sulit untuk dijelaskan kepada orang lain dan kadang-kadang keluarga dan perawat tidak dapat memahami efeknya terhadap pekerjaan, aktivitas sosial, dan kualitas hidup penderita MS.

Gejala dan tanda-tanda Multiple Sclerosis sangat bervariasi, tergantung pada bagian sistem saraf pusat yang terkena. Setiap penderita mengalami gejala klinis dan perkembangan penyakit yang berbeda-beda. Semua unsur fisik, sensorik, dan motorik mungkin akan terpengaruh pada berbagai derajat. Kebanyakan penderita MS mengalami lebih dari satu gejala.

MS merupakan penyakit yang hilang-timbul, dengan gejala-gejala muncul dalam siklus diselingi masa antara tanpa gejala (asimtomatik). Namun ada juga bentuk MS yang berkembang dengan lambat dan evolutif. Dalam hal ini, kemajuan gejala lambat, tetapi terus-menerus dan tanpa periode asimtomatik. MS adalah penyakit yang sangat tidak menentu dan tak terduga. Seseorang dengan MS dapat kambuh serius dan memburuk sehingga tampaknya harus selalu memakai kursi roda, lalu tiba-tiba membaik dan dapat berjalan lagi. Hal ini menyebabkan kesulitan dalam kasus tertentu untuk memprediksi perkembangan penyakit tersebut berupa kesembuhan lengkap, kesembuhan sementara atau memburuk, dan lainnya.
G. Perjalanan Penyakit Multiple Sclerosis

Lima tahun pertama biasanya memberikan satu indikasi pada seseorang tentang bagaimana penyakit ini akan berlanjut. Kesimpulan ini didasarkan pada bagaimana perjalanan penyakit dalam kurun waktu tersebut serta didasarkan juga pada apa tipe penyakitnya misalnya hilang-timbul atau progresif. Tingkat ketidakmampuan yang dicapai pada satu titik akhir seperti lima dan sepuluh tahun diyakini dapat memprediksi perjalanan penyakit ini di kemudian hari. Akan tetapi, ada beberapa variabel mengenai hal ini yaitu sebagai berikut:

• Sebagian besar penderita MS (kurang lebih 45%) tidak terlalu terpengaruh oleh penyakit MS-nya, dan dapat menjalani hidup normal serta produktif.
• Ada sekelompok penderita (40%) yang jenis MS-nya berubah menjadi progresif setelah beberapa tahun bersifat hilang-timbul.

Usia saat terjadinya serangan serta gender dapat menjadi indikator jangka panjang perjalanan penyakit MS. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa serangan yang terjadi pada usia lebih muda (dibawah usia 16 tahun) mengimplikasikan prognosis yang lebih baik, tetapi hal ini harus dibatasi oleh kenyataan bahwa seorang dewasa muda yang menjalani hidup sebagai penderita MS selama 20 atau 30 tahun dapat mengalami ketidakmampuan subtansial, walaupun perkembangan menuju ketidakmampuan tersebut berlangsung lambat dan pada 10 atau 15 tahun pertama penderita relatif hanya serangan ringan. Penelitian-penelitian lain menunjukkan bahwa serangan pada usia lanjut (pada lebih dari 55 tahun), terutama pada laki-laki, dapat menunjukkan perjalanan penyakit yang bersifat progresif.

.

H. Diagnosa Multiple Sclerosis

Tidak seperti penyakit yang lain, tidak ada tes yang dapat langsung mendeteksi ‘positif atau negatif’ untuk MS dan tes yang tersedia untuk menolong para dokter dalam mendiagnosis, tidak ada satupun yang dapat 100% meyakinkan diagnosis tersebut. Hal ini berarti pada akhirnya para dokter akan mendiagnosa MS dengan mengombinasikan pengamatan terhadap gejala-gejala yang terjadi pada seseorang dan menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan yang lain (diagnosis klinis). Sayangnya bagi sebagian kecil penderita MS (10-15%), diagnosis pasti masih belum mungkin, bahkan setelah menjalani berbagai tes yang tersedia. Akan tetapi, dapat menyingkirkan penyebab yang sangat penting dari gejala-gejala tipe-MS yang lain, dan jika dilanjutkan dengan pemeriksaan berkala dan pengawasan pada perubahan kondisi penderita, maka dalam banyak kasus, diagnosis menjadi hal yang mungkin ditetapkan.

International Medical and Scientific Board (MSIF) telah menyimpulkan sebuah kriteria baru diagnosa MS untuk membantu para dokter dalam membedakan MS dengan penyakit lain yang mungkin memperlihatkan gejala-gejala yang sama. Kriteria baru ini melibatkan hasil pemindaian dengan MRI, sehingga memungkinkan untuk mendiagnosis MS walaupun seseorang hanya memperlihatkan satu episode gejala saja. Dengan kriteria yang baru ini, seseorang dapat diklasifikasikan sebagai penderita MS, mungkin MS, atau bukan MS.

MS pada stadium awal dapat terlihat seperti riwayat penyakit dengan gejala-gejala yang samar, yang mungkin muncul secara sporadis dalam kurun waktu yang lama dan seringkali dihubungkan dengan salah satu kondisi medis yang lain. Gejala-gejala yang tidak terlihat dan bersifat subjektif seringkali sulit untuk dikomunikasikan dengan dokter dan para ahli kesehatan dan sayangnya dalam diagnosis tingkat paling awal, masih merupakan hal yang umum bagi penderita MS untuk diperlakukan dengan tidak simpatik.

Walaupun seseorang menunjukkkan gejala-gejala tipe MS dengan pola yang klasik, gejala-gejala tersebut harus dipastikan sudah memenuhi kriteria sebelum dokter atau spesialis saraf dapat mendiagnosis ‘pasti’ MS secara klinis. Kriteria-kriteria tersebut adalah dua area berbeda di sistem saraf pusat terserang dan serangan-serangan tersebut terjadi setidaknya dalam dua kejadian yang berbeda dan sedikitnya dalam selang waktu satu bulan, dan orang tersebut berada dalam rentang usia normal untuk mendapat serangan MS. Dengan demikian, walaupun bisa saja anda didiagnosis ‘pasti’ MS pada kunjungan pertama anda ke spesialis saraf, masih ada kemungkinan bahwa diagnosis tersebut menjadi tidak jelas, dan bahwa orang tersebut akan dirujuk untuk menjalani serangkaian pemeriksaan lebih lanjut.

I. Manajemen Terapi

Multiple sclerosis sampai saat ini masih belum dapat disembuhkan, tetapi tidak mematikan. Ada pengobatan yang memungkinkan untuk menunda perkembangan penyakit ini dan mengurangi sebaran, intensitas, dan durasi gejala. Suntikan kortikosteroid dapat digunakan untuk keperluan ini. Pengobatan imunosupresif kadang-kadang digunakan tetapi memiliki kekurangan karena sering menimbulkan efek samping. Pengobatan MS dilakukan secara multidisiplin yang melibatkan setidaknya satu ahli saraf dan seorang dokter rehabilitas.

Obat-obatan seperti interferon beta adalah pengobatan yang mungkin dilakukan untuk penderita MS hilang-timbul dan penderita yang masih dapat berjalan. Interferon beta dapat memperlambat progresifitas ketidakmampuan dan juga mengurangi tingkat keparahan dan frekuensi perburukan. Pada taraf ini, tidak diketahui apakah interferon beta berdampak pada MS progresif primer atau tidak. Penelitian yang luas tentang MS sekarang ini memberikan harapan bahwa terapi yang bersifat melawan proses penyakit MS (walaupun tidak menyembuhkan), dalam waktu dekat, tidak lagi menjadi suatu harapan yang mustahil. Harus diingat bahwa banyak penderita MS yang menjalani hidup dengan ketidakmampuan dalam mengatur diri (misalnya, keletihan berlebihan, pincang, gangguan kandung kemih). Bagaimanapun, sedikitnya 15% dari penderita MS akan menjadi cacat (misalnya harus menggunakan kursi roda setiap waktu). Harapan hidup bagi sebagian besar penderita MS adalah mendekati normal.

Adapun terapi non farmakologi yang bisa dilakukan, antara lain:

1. Fisioterapi dan olahraga

Fisioterapi dan olahraga yang teratur dapat membantu menjaga kebugaran seoptimal mungkin. Pasien MS dan dokter mungkin dapat mendiskusikan terapi atau program olahraga apa yang baik. Mungkin saja dengan menjalani fisioterapi dengan cukup teratur atau melakukan olahraga yang khusus di rumah. Banyak orang merasa bahwa berenang, yoga, dan berkuda akan membantu. Semua olahraga yang dapat penderita nikmati dan membuatnya nyaman akan berguna. Selain menjaga kebugaran otot, olahraga juga dapat menjadi jalan yang baik untuk melepaskan ketegangan dan memberi ketenangan.

2. Diet

Selama bertahun-tahun, telah diajukan sejumlah diet untuk MS, yang mungkin hanya untuk penyakit yang tidak diketahui penyebabnya atau tidak ada obatnya. Lain dengan diet-diet yang disarankan dan masing-masing bersifat kontradikitif, akan lebih masuk akal jika penderita melakukan diet dengan nutrisi seimbang yang akan memastikan penderita mendapat semua vitamin dan mineral yang dibutuhkan. Beberapa orang merasa bahwa diet rendah lemak hewani dan tinggi lemak tak jenuh sangat menolong mereka.

3. Perencanaan Kerja

Seiring dengan waktu, MS dapat menyebabkan ketidakmampuan fisik dan kognitif, maka wajar jika penderita mengevaluasi kondisi pekerjaannya secara realistis berkaitan dengan kemungkinan adanya perubahan. Jika pekerjaan sangat menuntut kekuatan fisik, ada baiknya mempertimbangkan alternatif pekerjaan lain atau berusaha mengurangi kegiatan fisik dari pekerjaan. Untuk pekerjaan lain yang bersifat duduk terus menerus, keterbatasan fisik mungkin tidak akan membawa dampak yang besar dan penderita mungkin dapat tetap bekerja selama bertahun-tahun ke depan.

4. Perubahan dalam Keluarga

Salah satu masalah yang sangat sulit diatasi bagi pasangan suami istri setelah terdiagnosa MS adalah kemungkinan adanya perubahan dalam peranan mereka masing-masing. Di masa depan, kemungkinan-kemungkinan tersebut harus dilihat secara bersama-sama. Sebuah keluarga yang memiliki pendapatan dari dua sumber mungkin harus belajar untuk hidup hanya dengan satu sumber penghasilan. Salah seorang dari pasangan tersebut mungkin harus mengambil tanggung jawab tambahan untuk mengerjakan pekerjaan rumah dan mengurus anak-anak. Diskusi yang lengkap dan terbuka adalah kunci sukses untuk mengatasi perubahan-perubahan penting seperti ini.

 

J. Kesimpulan

Meski begitu ada beberapa fakta yang muncul seputar penyakit multiple sclerosis yang diungkapkan oleh Peter Behan, profesor neurologi dari University of Glasgow dan Simone Hutchinson, asisten peneliti dari Glasgow Caledonian University, seperti dikutip dari Telegraph, yaitu:

1. Penyakit ini lebih menonjol terjadi pada belahan bumi utara dengan daerah berisiko tinggi seperti Skotlandia dan daerah berisiko rendah seperti Afrika Selatan.
2. Penyakit ini bisa terjadi pada banyak ras, tapi tidak ditemukan pada ras American Indian, Aborigin Australia, dan Maoris.
3. Kemungkinan mengembangkan Multiple Sclerosis meningkat secara signifikan jika ada anggota keluarga satu tingkat yang memiliki penyakit tersebut.
4. Sampai saat ini belum ada obat atau penanganan yang dinilai lebih efektif dibandingkan dengan plasebo, sehingga dukungan dari keluarga atau support grup bisa sangat membantu pasien.
5. Tidak ada gejala Multiple Sclerosis yang khas. Sebagian besar penderita akan mengalami lebih dari satu gejala, dan gejala yang timbul bervariasi tergantung pada sistem saraf bagian mana yang kena.
6. Penyakit Multiple Sclerosis bukanlah penyakit menular
7. Tidak mudah untuk mendeteksi Multiple Sclerosis, tapi ada beberapa pemeriksaan yang akan dilakukan dalam menentukan diagnosis seperti MRI otak dan medulla spinalis, pemeriksaan elektrofisiologis untuk mengetahui perjalanan dari sinyal saraf serta pengambilan cairan tulang belakang.

 

DAFTAR PUSTAKA

 

“Multiple sclerosis”. Department of Clinical Neurosciences, University of Cambridge Clinical School; Compston A, ColesA. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18970977. Diakses pada 8 Mei 2010.  Lancet 2008

“Multiple sclerosis”. Neurology Unit, University of Cambridge Clinical School; Compston A, Coles A.. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11955556. Diakses pada 8 Mei 2010.  Lancet 2002

“Complex I deficiency in Persian multiple sclerosis patients”. Institute of Biochemistry and Biophysics, University of Tehran; Kumleh HH, Riazi GH, Houshmand M, Sanati MH, Gharagozli K, Shafa M.. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16413582. Diakses pada 20 November 2010.

“Neuronal and BBB damage induced by sera from patients with secondary progressive multiple sclerosis.”. Dipartimento di Studi Giuridici, Economici, Biomedici, Psicosociopedagogici delle Scienze Motorie e Sportive, Università degli Studi di Palermo; Proia P, Schiera G, Salemi G, Ragonese P, Savettieri G, Di Liegro I.. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19885613. Diakses pada 9 Mei 2010.

 

KANAL ION Ca²+ DAN ION Cl¯

KANAL ION Ca²+ DAN ION Cl¯

Tugas Farmakologi Molekuler

Disusun oleh:

Nyayu Siti Aminah Lily Elfrieda S.Farm, Apt

Dosen: Ibu Dr. Ros Sumarny, MS, Apt

Program Pasca Sarjana

Farmasi Rumah Sakit

Universitas Pancasila

2011

 

A. KANAL ION

Kanal ion pertama kali dihipotesiskan oleh ahli biofisika dari Inggris Alan Hodgkin dan Andrew Huxley sebagai bagian dari “Teori Impuls Syaraf” yang dipublikasikan pada tahun 1952. Dan mereka mendapat hadiah nobel untuk itu.　Lalu pada tahun 1970 Erwin Neher dan Bert Sakman meneliti keberadaan kanal ion menggunakan teknik perekaman elektrik yang disebut patch clamp. Prinsipnya sel dikasih capillary glass yang kemudian diukur pakai amplifier. Adanya fluktuasi listrik menunjukkan adanya mobilitas ion dalam sel.

Gb.1. Model Patch Clamp

Kanal ion merupakan protein membran yang terdapat pada lapisan lipid membran sel, tersusun dari beberapa sub-unit protein membentuk suatu pori-pori. Kanal ion tersusun atas beberapa subunit protein, dimana subunit alfa adalah subunit terbesar dan utama. Subunit alfa terdiri dari 4 domain homolog (lihat di gambar yang warna hijau, biru muda, hijau-biru dan ungu) yg masing-masing terdiri dari 6 segmen yang melintasi membran di masing-masing homolog (membrane-spanning α helice).

Gb.2. Struktur kanal ion teraktivasi voltase

Gambar di atas menunjukkan struktur kanal ion jenis teraktivasi voltase (voltage gatted channel), yaitu kanal Na+, K+, Ca++. Struktur dan fungsi dari kanal-kanal teraktivasi voltase tersebut mirip. Perbedaannya adalah pada subunit alfa pada kanal ion Na+ dan Ca++ terdiri dari 4 domain sedangkan kanal ion K+ hanya 1 domain

Gb.3. Gambaran sederhana kanal ion K+

Kanal ion memainkan peranan penting dalam banyak tipe. Beberapa penyakit dapat timbul bila terjadi disfungsi kanal ion, antara lain:

²  Aritmia : terjadi gangguan pada kanal Na+, K+, Ca++ pada otot jantung

²  Diabetes : pada kanal Ca++, K+

²  Epilepsi : pada kanal Na+

²  Cystic fibrosis

Adapun fungsi kanal ion, antara lain:

• Transport ion
• Pengaturan potensial listrik melintasi membran sel
• Signaling sel (Kanal Ca++)

Saat ini kanal ion merupakan salah satu target aksi favorit untuk penemuan obat baru. Kanal ion adalah suatu protein membran yang terdapat pada lapisan lipid membran sel, yang tersusun dari beberapa sub unit protein yang tersusun membentuk porus. Kanal ion umumnya bersifat spesifik terhadap ion tertentu, maksudnya hanya dapat dilewati atau memiliki afinitas terhadap ion-ion tertentu saja seperti kanal ion Ca²+ dan kanal ion Cl ¯.

Pembukaan dan penutupan kanal ion dapat diatur oleh suatu senyawa kimia, sinyal elektrik, atau kekuatan mekanik, tergantung jenis kanalnya. Dengan mengatur dan mengontrol aliran ion dapat menjaga muatan negatif yang dimiliki oleh sel pada kondisi istirahat.

 

Gb.4. Pembukaan dan Penutupan Kanal Ion

 

Muatan di dalam kompartemen intrasel sedikit lebih negatif dari pada di ekstrasel. Perbedaan muatan listrik antara kompartemen intrasel dan ekstrasel sekitar 60-80 mV. Kompartemen intrasel lebih negatif, sedangkan kompartemen ekstrasel sangat besar sehingga perubahannya menjadi tidak signifikan. Jadi muatan intrasel -60 s/d -80 mM, sedangkan muatan ekstrasel 0 mV. Muatan negatif yang terdapat pada intrasel ketika sel dalam keadaan istirahat (resting potential). Perbedaan muatan di dalam dan di luar sel harus dijaga sebagai bagian dari homeostatis.

 

B. KANAL ION Ca²+  

Kanal ion Ca²+ merupakan kanal ion yang berespon terhadap adanya perubahan potensial transmembran. Kanal akan membuka sebagai respon terhadap terjadinya depolarisasi, dan akan menutup jika terjadi hiperpolarisasi. Kanal ion Ca²+ mengontrol pelepasan neurotransmitter pada ujung saraf presinaptik. Kanal akan membuka jika terjadi depolarisasi dan menutup jika terjadi hiperpolarisasi.

Depolarisasi merupakan peristiwa berkurangnya perbedaan polaritas pada membran sel antara daerah intrasel dan ekstrasel. Perbedaan muatan listrik normalnya-60 sampai -80. yang dimaksud depolarisasi yaitu ‘kenegatifan’nya berkurang. misal dai -60 jadi -20 atau bahkan positif. Depolarisasi terjadi saat ada ion positif yg masuk ke sel (misal Na+). Sedangkan hiperpolarisasi merupakan peristiwa meningkatnya perbedaan polaritas pada membran sel antara daerah intrasel dan ekstrasel. Ini kebalikan dengan depolarisasi. perbedaan muatan listrik menjadi semakin besar (negatif). terjadi saat kanal ion K+ terbuka dan ion K keluar. atau dapat juga terjadi saat ion Cl- masuk ke dalam sel.

Pada kondisi normal, sel otot jantung menjaga agar ion Ca²+ intrasesuler berada dalam keadaan kadar rendah melalui pompa ion Na+-Ca²+ yang akan memompa ion Ca²+ keluar menggunakan energi yang berasal dari gerakan ion Na+. Ion Ca²+ tetap berada di ruang intrasel, akibatnya kadar ion Ca²+ intrasel meningkat dan menyebabkan kekuatan kontraksi otot jantung meningkat.

Kanal ion Ca²+　merupakan molekul signaling yang cukup penting dan terdapat pada konsentrasi rendah pada kompartemen ekstrasel yaitu sekitar 1-5 nM dan keberadaannya lebih rendah lagi di dalam sel yaitu berkisar antara 10-20 nM. Pembukaan kanal ion Ca²+ bisa menyebabkan naiknya kadar Ca intrasel sampai 100 µM dimana pada keadaan ini dapat memicu berbagai proses signifikan seperti:

• Terlepasnya troponin dari aktin sehingga memungkinkan sel berkonstraksi
• Aktivasi berbagai second mesengger termasuk perubahan ekspresi gen
• Memicu pelepasan neurotransmitter dari ujung saraf eksositoris suatu senyawa dari dalam sel sekretori

Klasifikasi kanal ion Ca²+  adalah sebagai berikut:

1. L channel (L-type), long open time

Kanal ini diaktivasi oleh depolarisasi yang besar dan dapat tetap terbuka sampai agak lama sebelum kemudian inaktif. Kanal ini banyak dijumpai pada otot jantung, sel otot polos, dan otak. Kanal ini merupakan target aksi obat anti angina dan anti hipertensi seperti Verapamil, Nifedipin, Diltiazem (antagonis ion Ca). Penghambatan kanal ion Ca²+    menyebabkan berkurangnya kadar ion  Ca²+   intraseluler sehingga menurunkan kekuatan kontraksi otot jantung, menurunkan kebutuhan otot jantung akan oksigen, dan mengurangi kontraksi otot polos pembuluh darah sehingga mengurangi tekanan arteri dan intraventrikular.

2. T channel (T-type), tiny/ transient current

Kanal ini dapat diaktivasi oleh depolarisasi kecil. Obat yang bereaksi pada kanal ini adalah Etosuksimid, dan obat anti epilepsi jenis petit mal.

3. N channel (N-type), neuronal

Kanal ini diaktivasi oleh depolarisasi yang besar dan berperan utama dalam pelepasan neurotransmitter pada ujung saraf.

4. P channel (P-type)

Pertama kali dideskripsikan pada sel Purkinje. Kanal ini juga berperan dalam pelepasan neurotransmitter dari ujung saraf.

 

C. ION Ca²+

Ion Ca²+ merupakan second messenger yang sangat banyak digunakan pada berbagai fungsi sel, yang mana ion Ca²+ tersimpan dalam retikulum endoplasma (pada sel saraf) atau di retikulum sarkoplasma (pada sel otot). Konsentrasi ion Ca dalam sitosol sangat kecil yaitu 10-20 mM, sedangkan pada kompartemen ekstrasel yaitu 1-2 mM.

Kadar Ca di dalam dan di luar sel harus dijaga hemostasisnya karena peningkatan Ca intraseluler yang berlebihan dapat mematikan sel. Untuk menjaga konsentrasi ion Ca²+    dalam kadar yang rendah selama istirahat maka pada membran sel terdapat pompa ion Ca²+-ATPase yang bertugas memompa ion  Ca²+ keluar. Di retikulum endoplasma (RE) terdapat pompa ion Ca²+-ATPase yang mengambil kelebihan ion  Ca²+   dari sitosol.

Gb.5. Hemostasis kadar Ca di dalam dan di luar sel

       Ion Ca²+ intrasel berperan untuk memicu terjadinya fusi vesikel dengan plasma membran sehingga kemudian dapat terjadi pelepasan senyawa dari vesikel ke kompartemen ekstrasel. Peningkatan kadar ion Ca²+ intrasel dapat berasal dari masuknya ion Ca ekstrasel melalui kanal ion  atau keluarnya ion  Ca²+ dari tempat penyimpanannya di retikulum endoplasmik/ sarkoplasmik.

Peningkatan kadar ion Ca²+ intraseluler menyebabkan kontraksi otot

1. Mekanisme regulasi Ca pada kontraksi otot polos

Ca harus berikatan dengan suatu reseptor Ca akan memediasi efeknya. Calmodulin  merupakan suatu Ca++ binding protein yang dijumpai pada semua sel eukariot. umumnya 1% dari total masa protein sel. Calmodulin sendiri tidak memiliki aktivitas enzim namun setelah mengikat Ca (menjadi Ca++/calmodulin) dia bekerja dengan mengikat protein lain yaitu: Ca++/calmodulin-dependent protein kinase (CaM-kinase), selanjutnya ion Ca²+/ Calmodulin akan mengikat protein lain yaitu CaM-kinase (ion Ca²+/ Calmodulin-dependent protein kinase). CaM-kinase (myosin light-chain kinase, MLCK) berkerja untuk memfosforilasi serine/ threonin pada protein target sehingga pada akhirnya menimbulkan respon seluler.

2. Mekanisme regulasi Ca pada kontraksi otot jantung

Ion Ca²+ intrasel akan mengikat suatu protein yaitu Troponin. Troponin berada dalam keadaan berikatan dengan aktin-myosin yang menyebabkan hambatan aktin-myosin yang menyebabkan hambatan aksi aktin-myosin pada kontraksi. Dengan terikatnya ion Ca²+ pada Troponin maka Troponin yang menghambat interaksi aktin-myosin terlepas sehingga dapat memicu kontraksi.

D. OBAT YANG BEREAKSI PADA KANAL ION Ca²+

Adapun contoh obat yang beraksi pada kanal ion Ca²+ sebagai berikut:

• Antagonis Ca (nifedipin, verapamil, diltiazem) sebagai antihipertensi, anti angina. Dapat menyebabkan terjadinya penyekatan kanal Ca tipe L sehingga kadar Ca intraselular berkurang dan mengakibatkan penurunkan kontraksi otot jantung, penurunkan kebutuhan 02 pada jantung, vasodilatasi otot polos pembuluh darah (tekanan arteri & intraventrikular berkurang).
• Obat antiepilepsi (etosuksimid) pada epilepsi petit mal pada kanal Ca tipe T.
• Obat analgesik (Ziconotid). dapat memblok kanal Ca tipe N (pada ujung saraf dan berperan dalam pelepasan neurotransmitter) pada analgesik nyeri neuropatik. Kanal ca tipe N terdapat banyak di ujung syaraf dan ganglia dorsal dan terlibat dalam sensasi nyeri sehingga terjadi pelepasan substansi P dan Calcitonin gene-related peptide (CGRP) pada mediator nyeri neuropatik.

 

E. KANAL ION Cl ¯

Kanal ion Cl ¯ cukup berperan dalam berbagai proses fisiologis. Ion Cl merupakan ion ekstrasel. Bila kanal ion Cl ¯ membuka secara berlebihan maka ion Cl ¯ akan masuk dan menyebabkan kompartemen di dalam sel semakin negatif. Adapun fungsi utama dari kanal ion Cl ¯ adalah sebagai berikut:

• Regulasi volume dan homeostasis ion

Kanal ion Cl ¯  berperan penting dalam pengaturan volume. Jika suasana ekstrasel menjadi hipotonis, sel akan memberikan respon untuk menjaga isotonisitasnya. Peristiwa ini melibatkan pembukaan secara parallel kanal ion K dan kanal ion Cl ¯ yang teraktivasi oleh kekuatan mekanik berupa pembengkakan. Pembukaan kanal ion  Cl ¯ menyebabkan ion Cl ¯keluar dari sel yang membengkak, diikuti oleh kation dan air sehingga dapat dicapai kondisi isotonis dan volume tertentu. Fungsi ini berguna sekali pada sel-sel sekretori seperti sel pada epithelia mukosa dan ginjal.

• Transpor transepitelial

Kanal ion  Cl ¯ diperlukan untuk transport garam dan air menyebrangi epithelia, contohnya cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR). CFTR banyak terdapat dibanyak lokasi pada tubuh antara lain pada usus, saluran nafas,  kelenjar sekresi, saluran reproduksi, dan saluran empedu. Penurunan fungsi dari kanal ion Cl ¯-CFTR menyebabkan terganggunya transport epithelial sepert pada penyakit cystic fibrosis, yaitu suatu penyakit genetik akibat adanya mutasi pada CFTR.

• Regulasi eksitabilitas elektrik

Kanal ion  Cl ¯ yang teraktivasi oleh voltase banyak dijumpai pada sel otot rangka, otot polos, dan sel saraf. Pembukaan kanal ion  Cl ¯ mengakibatkan aliran ion Cl ¯ masuk ke dalam sel sehingga menyebabkan hiperpolarisasi. Karena itu, inaktivasi kanal ion  Cl ¯ dapat menyebabkan hipereksitabilitas, misalnya pada otot rangka, adanya mutasi kanal ion  Cl ¯ dapat menyebabkan terjadinya hipereksitasi otot yang menjadikan otot mengalami myotonia (kejang otot).

Kanal ion Cl ¯ berperan penting dalam mengontrol komposisi ion dalam sitoplasma dan volume sel. Fungsi ini dijalankan bersama dengan berbagai transporter ion lainnya, seperti pompa, kotransporter, dan kanal ion lain. Beberapa sel membutuhkan proton ATPase yang juga memerlukan peran kanal ion Cl ¯ untuk menjaga netralitas sitoplasmiknya.

Obat-obat yang beraksi di kanal ion Cl- masih sangat sedikit ditemukan. Salah satunya adalah Lubiproston. Lubiproston membuka kanal Cl- tipe CLC-2 pada sel2 epitel usus, sehingga meningkatkan pergerakan cairan ke usus, yang akan mengurangi konsistensi feses. atau sebagai obat konstipasi idiopatik kronis

 

DAFTAR PUSTAKA.

Zullies Ikawati, Pengantar Farmakologi Molekuler, Gadjah Mada University, 2006

Hille, Bertil (2001). Ion channels of excitable membranes (third ed.). Sunderland, Mass: Sinauer Associates. ISBN 0-87893-321-2.

 

Summary dari Jurnal Farmakokinetik dan Interaksi Obat Metabolik

Summary dari Jurnal Farmakokinetik dan Interaksi Obat Metabolik

Oleh Sorin E. Leucuta dan Vlase Laurian

Universitas Kedokteran dan Farmasi “Hatieganu Iuliu” Cluj-Napoca, Rumania

Farmakokinetik dan metabolisme obat memainkan peranan penting dalam penentuan tindakan obat secara in vivo. Banyak dari interaksi obat merupakan hasil penghambatan atau induksi enzim CYP. Analisa farmakokinetik merupakan suatu metode yang paling sering digunakan untuk menganalisis data dari interaksi obat sebagai upaya untuk mengurangi polifarmasi. Analisa farmakokinetik digunakan untuk mempelajari mekanisme interaksi obat dengan obat yang berguna dalam manajemen farmakoterapi. Sebelum obat baru diberikan kepada manusia, harus dilakukan studi farmakokinetik terlebih dahulu yang diujikan pada hewan percobaan atau secara in vitro. Setelah dianggap layak, barulah obat baru tersebut dipasarkan. Pengembangan obat baru harus memberikan keseimbangan antara aspek kimia, farmakologi, dan farmakokinetik. Interaksi antara obat dengan obat terjadi apabila salah satu dari obat tersebut dapat mengubah konsentrasi (interaksi farmakokinetik) atau efek biologis dari obat lain (interaksi farmakodinamik). Interaksi farmakokinetik antara obat dengan obat dapat terjadi pada tingkat absorpsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi

Penghambatan aktivitas enzim dapat mengakibatkan konsentrasi yang lebih tinggi dari obat substrat sehingga meningkatkan potensi efek samping obat atau toksisitas. Besar kecil toksisitas yang terjadi tergantung pada tingkat akumulasi substrat dan jendela terapi substrat. Sedangkan peningkatan aktivitas enzim bertujuan untuk mengurangi konsentrasi substrat. Pada proses metabolisme melibatkan sitokrom CYP450 termasuk isoform CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, dan CYP3A4. Pada metabolisme obat yang melibatkan CYP450, obat dapat dihambat oleh apapun. Beberapa enzim metabolisme obat bersifat polimorfik, memiliki lebih dari satu varian gen. Meskipun memiliki bentuk fungsional yang sama tapi memiliki peran yang berbeda. Sifat polimorfik ini akan menjadi dasar dalam hal kemanjuran pengobatan obat, efek samping obat, dan toksisitas. Variabilitas yang terkait dengan enzim CYP450 di masing-masing individu memberikan perbedaan yang nyata dalam respon pada saat  obat yang sama diberikan pada masing-masing individu dengan dosis yang berbeda.

Penelitian kuantitatif mengenai perjalanan waktu obat pada fase absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi (ADME) memungkinkan beberapa perhitungan penting mengenai parameter farmakokinetik, diantaranya daerah di bawah kurva (AUC), bioavailabilitas, klirens, dan volume nyata distribusi. Data analisis farmakokinetik menggunakan model matematika yang dikenal sebagai model farmakokinetik kompartemen. Tingkat metabolism antara kompartemen dan tingkat eliminasi  diasumsikan mengikuti kinetika orde pertama. Sedangkan analisis non kompartemen dapat digunakan untuk menentukan parameter farmakokinetik tanpa data farmakokinetik untuk setiap model kompartemen spesifik, dengan asumsi data mengikuti farmakokinetik linear. Dalam beberapa situasi, model matematika kompleks diperlukan untuk mengekspresikan profil farmakokinetik.

Biotransformasi obat induk ke metabolit terjadi di hati, usus, plasma, ginjal, dan paru-paru. Jika metabolit dibentuk pada fase prasistemik di dalam usus, yang farmakokinetik metabolit tidak hanya diatur oleh laju pembentukan tetapi juga oleh laju penyerapan ke dalam
sirkulasi sistemik. Banyak obat-obatan yang mengalami ekstensif first pass metabolisme dalam usus umumnya dimetabolisme oleh fase I enzim (enzim khusus CYP450). Ketika terjadi interaksi obat dengan obat, farmakokinetik dari penghambatan obat dapat diubah. Dalam beberapa contoh, mungkin ada interaksi ganda di mana kedua obat dapat dihambat atau diinduksi. Bila obat ditransformasi menjadi satu atau lebih metabolit aktif, mereka juga bertanggung jawab untuk farmakodinamik dan efek terapi. Metode farmakokinetik dan farmakodinamik adalah alat yang ampuh untuk menggambarkan dan memahami kerja obat dalam organisme utuh.

Metabolisme Obat

       Metabolisme obat dikenal juga sebagai biotransformasi obat, yaitu bertujuan untuk membuat xenobiotik lebih hidrofilik sehingga secara efisien dapat dieliminasi oleh ginjal. Sering metabolit tidak aktif diubah secara kimia dengan cara mengubah bentuk dan muatan obat sehingga tidak dapat lagi mengikat  reseptor atau dengan memberikan efek pada fungsi reseptor. Dalam beberapa kasus metabolit yang mempertahankan efek farmakologisnya merupakan metabolit aktif. Dalam kasus lain, obat induk farmakologis tidak aktif dan membutuhkan metabolisme untuk menimbulkan efek farmakologis, obat jenis ini merupakan sebuah prodrug.

Tahap metabolisme dapat terjadi selama penyerapan obat, baik di dinding usus ataupun di dalam hati, sebelum obat mencapai sirkulasi sistemik. Klirens presistemik atau firstpass
metabolisme, menentukan fraksi dari dosis oral yang akan mencapai sirkulasi sistemik, yaitu fraksi ketersediaan hayati obat.

Ada dua kategori utama reaksi metabolisme, yaitu:

1. Tahap I

Pada tahap ini mengacu pada serangkaian reaksi yang menghasilkan perubahan kimia relatif kecil yang membuat senyawa lebih hidrofil dan juga menyediakan suatu kelompok fungsional yang digunakan untuk menyelesaikan Tahap II reaksi. Pada tahap I ini, mayoritas reaksi dimediasi oleh sebagian besar keluarga enzim sitokrom P450. Fungsionalisasi reaksi tahap I adalah reaksi yang menghasilkan kelompok fungsional seperti dihidroksilasi atau kelompok fungsional sebagai hidrolisis ester.

Oksidasi yang dilakukan oleh P450, diantaranya adalah oksidasi aromatik (Propranolol, fenobarbital, fenitoin, fenilbutazon, amfetamin, warfarin); oksidasi alifatik (garamnya, sekobarbital, klorpropamid, ibuprofen, meprobamat, glutethimide, fenilbutazon, digitoxin); epoksidasi (Karbamazepin); N-dealkilasi (morfin, kafein, teofilin); O-dealkilasi (kodein); S- dealkilasi (6 -methylthiopurine); N-oksidasi, amina primer (chlorphentermine), amina sekunder (asetaminofen), amina tersier (nikotin, methaqualone); S-oksidasi (thioridazine, cimetidine, klorpromazin); deaminations (amfetamin, diazepam). Ada juga oksidasi yang dilakukan oleh non-P450, yaitu reaksi monoamine oxidase, mekanisme yang berbeda dengan hasil yang sama seperti P450 deaminasi (pembentukan imina diikuti oleh hidrolisis); flavin monooxygenase reaksi (FMO) (tapi reductases P450 juga menggunakan cat kuning sebagai FAD, dinukleotida flavin adenin, dan FMN, mononukleotida flavin).

Selain itu, pada tahap I ini terjadi reaksi pengurangan, misalnya pengurangan nitro (kloramfenikol, clonazepam), dan reduksi kelompok azo (prontosil, tartrazine); hidrolisis turunan karboksilat; hidrolisis asam ester (kokain, prokain, tetracaine, benzokain, succinylcholine), amida (lidocaine, mepivacaine, bupivakain, etidocaine, prilocaine).  Hidrolisis glukuronat  menimbulkan resirkulasi enterohepatik, dimana secara signifikan memperpanjang kehidupan beberapa obat, karena metabolit lipofilik diserap dalam jumlah cukup ke dalam portal sirkulasi yang mana mereka bisa masuk kembali ke hati.

2. Tahap II

Pada tahap ini terjadi reaksi penambahan atau unmasking fungsional yaitu proses oksidasi atau hidrolisis. Pada Tahap II, reaksi ditandai dengan konjugasi zat endogen. Reaksi Tahap II penting tidak hanya untuk menghilangkan obat-obatan tetapi juga untuk detoksifikasi obat yang metabolitnya reaktif, yang sebagian besar dihasilkan oleh metabolism. Reaksi metabolisme yang pertama pada tahap II ini terjadi pada pembentukan glukuronat yang merupakan langkah penting dalam penghapusan banyak zat endogen yang penting dari tubuh, termasuk bilirubin, asam empedu, hormon steroid, dan biogenik amina sebagai serotonin.  Reaksi yang umum terjadi melalui transfer asam glukuronat, bagian dari asam glukuronat uridin-difosfat (UDPGA) pada molekul akseptor. Proses ini disebut juga glukuronosilasi atau glukuronosidasi]. Bila enzim mengkatalisis reaksi ini, mereka juga disebut sebagai UDP glukuronosiltransferase (UGTs) (acetaminophen, ibuprofen, morfin, diazepam, meprobamate, digitoxin, digoxin).
Selain itu, reaksi pada Tahap II berupa reaksi sulfat (asetaminofen, metildopa, 3-hidrokumarin, estrone); konjugasi glutathione (asam etakrinat); asetilasi (sulfonamid, isoniazid,
clonazepam, dapson); metilasi (dopamin, epinefrin, histamin, thiouracil).

Sistem Sitokrom P450

Sitokrom CYP450 merupakan keluarga hememonooxygenase. Tahap 1 enzim ditandai
dengan panjang gelombang maksimum 450 nm. Istilah Sitokrom P-450 mengacu pada sekelompok enzim yang terletak di retikulum endoplasma. Metabolisme enzim juga hadir dalam konsentrasi tinggi pada enterosit dari usus kecil dengan jumlah kecil dalam jaringan extrahepatik yaitu ginjal, paru-paru, otak, dan lain-lain. Penamaan sebuah gen sitokrom P450 mencakup akar simbol “CYP” untuk manusia (“CYP” untuk mouse dan Drosophila), sebuah angka Arab yang menunjukkan keluarga CYP (CYP2 misalnya), huruf A, B, C menunjukkan subfamili (misalnya CYP3A) dan satu angka Arab yang mewakili individu gen/ isoenzim/ isozim/ isoform (CYP3A4 misalnya). Setiap isoenzim dari CYP adalah produk gen tertentu dengan karakteristik substrat. Enzim ini mengoksidasi kedua senyawa endogen dan eksogen yang menggunakan oksigen atmosfer (O2).

Keluarga gen sitokrom P450 berisi 60-100 gen yang berbeda, hanya sekelompok kecil yang terlibat dalam transformasi obat dan bahan kimia. Dalam hati manusia minimal  ada 12 CYP enzim yang berbeda. Saat ini tampaknya sekitar 30 isozim, hanya enam isoenzim dari famili CYP1, 2 dan 3 terlibat dalam metabolisme hepatik obat. Isoenzim P450 yang paling penting adalah CYP3A4 (50% dari metabolisme P450) yang diikuti oleh CYP2D6 (20%), CYP2C9 dan CYP2C19 (bersama-sama 15%). Sisanya CYP2E1, CYP2A6, dan CYP1A2. Gen untuk CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, dan CYP2A6 secara fungsional polimorfik. Oleh karena itu kira-kira 40% dari metabolisme P450 pada manusia dilakukan oleh enzim polimorfik.

Sifat Polimorfik secaraGenetik dalam Metabolisme Obat

Sifat polimorfik secara genetik dengan implikasi klinis telah digambarkan pada 2D6, 2C19, 2C9, 1A2, 3A4. Genom manusia mengandung tiga pasang miliaran dasar nukleotida dalam genom haploid yang hanya sekitar 3%. Gen adalah unit dasar hereditas yang berisi informasi untuk membuat satu RNA. Jumlah gen pada manusia  diperkirakan 40.000-100.000. Polimorfik didefinisikan sebagai dua atau lebih bentuk yang ditentukan secara genetis (alel) dalam populasi di frekuensi substansial. Diperkirakan bahwa di setiap individu manusia ada 20% protein dan karenanya gen ada dalam bentuk yang berbeda dari mayoritas populasi. Dalam sampel dari 71 gen manusia itu diamati bahwa 28% adalah polimorfik dan bahwa rata-rata heterosigositas adalah 0,067. Heterosigositas didefinisikan sebagai proporsi dalam populasi genotip diploid di mana dua alel yang berbeda untuk gen tertentu.Polimorfik dalam metabolisme obat oleh enzim disebabkan oleh adanya mutasi pada gen dengan kode biotransformasi khusus enzim.

Gen dapat bermutasi dalam beberapa cara, antara lain nukleotida bisa diubah dengan substitusi, penyisipan atau penghapusan basa.  Perubahan yang lebih besar ada juga yaitu berupa penghapusan gen seluruh atau duplikasi dari seluruh gen. Untuk enzim metabolisme obat, mekanisme molekuler dari inaktivasi termasuk hambatan situs mutasi yang dihasilkan
di ekson terlewatkan (CYP2C19), pengulangan nukleotida satelit mikro (CYP2D6), duplikasi gen (CYP2D6), mutasi titik menghasilkan kodon stop awal (CYP2D6), peningkatan proteolitik (TPMT), pengubahan fungsi promotor (CYP2A5), substitusi asam amino (CYP2C19), atau penghapusan gen besar (CYP2D6). Sebaliknya, duplikasi gen dapat terkait dengan peningkatan aktivitas enzim metabolisme beberapa obat (CYP2D6). Homozigot kombinasi non coding alel mengarah pada metabolism yang miskin PM fenotipe, sedangkan heterozigot atau wild type kombinasi alel dengan mengatur kegiatan pengurangan enzim untuk mengurangi aktivitas CYP2D6.

Beberapa agen kardiovaskular dan obat-obatan psikoaktif dimetabolisme melalui CYP2D6. Beberapa substrat CYP2D6 yaitu encainide, flecainide, mexiletine, propafenone; metoprolol, propranolol, timolol, amitriptylline, clomipramine, desipramine, imipramine, nortriptylline, fluoxetine, fluvoxamine, Maprotiline, mianserine, paroxetine, trazodone, dan lain-lain.
CYP3A4 merupakan isoenzim yang terlibat dalam Tahap I metabolism oksidatif
berbagai zat. CYP3A4 juga ada dalam usus kecil dan memberikan dampak yang signifikan terhadap first-pass metabolisme CYP3A4 substrat. Sejumlah obat dimetabolisme terutama oleh CYP3A4, antara lain fentanyl, carbamazepine, azitromycin, klaritromisin, eritromisin, flukonazol,
ketoconazole, miconazole, indinavir, ritonavir, saquinavir; tamoxifen; amiodarone, lidocaine, kinidina; amlodipine, diltiazem, felodipine, nifedipin, nimodipine, nitrendipine, verapamil, fluvastatin, pravastatin, loratadine, terfenadine, cisapride, siklosforin, tacrolimus, sertraline, alprazolam, midazolam, triazolam, zolpidem; dexamethasone, prednison, testosteron, dan lain-lain.

CYP1A2 penting dalam metabolisme enzim hati yang memetabolisme obat yang banyak digunakan. CYP1A2 merupakan isoenzim yang hanya dipengaruhi oleh kebiasaan merokok.
orang yang merokok mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi dari beberapa
obat yang substratnya berasal dari CYP1A2. Obat diberikan kepada pasien dan tingkat ekskresinya (tingkat metabolisme) diukur setelah beberapa jam. Penilaian serentak dalam kegiatan vivo lebih dari satu enzim dapat dilakukan dengan pendekatan probe multi-enzim atau oleh pendekatan koktail. Untuk dekstrometorfan, sparteine, debrisoquine, dan metoprolol telah diuraikan sebagai obat probe. Dalam aktivitas enzim in vivo CYPsC19 gen dapat dinilai dengan pengukuran rasio metabolisme suatu probe spesifik enzim, sebagai contoh mephenitoin, omeprazole dan proguanil. Contoh koktail multi-obat untuk menilai aktivitas P450 antara lain dekstrometorfan, mephenytoin, sparteine, mephenytoin, debrisoquine, proguanil.

Genotipe adalah alat lain untuk menggambarkan populasi. Deteksi mutasi dalam DNA genomik sulit untuk diwujudkan, mengingat satu mutasi titik tunggal harus ditentukan dalam tiga miliar pasangan basa. Metode klasik polimorfisme berdasarkan panjang fragmen restriksi (RFLP) diikuti oleh Southern blotting. Reaksi rantai polymerase (PCR) telah merevolusi analisis penyakit genetik dan polimorfisme, menjadi dasar bagi hampir semua metode untuk deteksi polimorfisme nukleotida tunggal (SNP). Genotipe adalah prosedur lebih sederhana dibandingkan fenotip. Tapi dalam studi populasi, fenotip mungkin akan membantu dalam mendeteksi perbedaan etnis, atau dalam studi untuk mendeteksi induksi enzim atau inhibisi enzim. Polimorfisme secara klinis penting untuk pengobatan tergantung pada pentingnya enzim untuk metabolisme keseluruhan dari pengobatan, ekspresi dari obat lainnya,  metabolisme enzim pada pasien, indeks terapi obat tersebut, adanya obat bersamaan atau penyakit, faktor-faktor poligenik lainnya yang mempengaruhi respon.

Ontogeni dari Enzim Metabolik

Farmakokinetik dan farmakodinamik akan sangat berbeda pada anak-anak dan orang dewasa, karena bayi dan anak-anak sangat berbeda dari orang dewasa dalam hal psikososial masyarakat, perilaku medis, dan perspektif medis.Farmakokinetik pada berbagai macam obat tergantung dengan umur dan dosis, yang mana sangat mempengaruhi respon terhadap obat. Sangat berbahaya sekali bilamana memanfaatkan data orang dewasa untuk anak-anak.
Penggunaan data farmakokinetik untuk memeriksa ontogeni dari enzim metabolisme obat digambarkan oleh teofilin yang merupakan substrat CYP1A2 sitokrom P450. Waktu paruh eliminasi teofilin berkisar antara 9-18 jam, sedangkan pada bayi berkisar antara 6-12 minggu. Klirens plasma pada teofilin berkisar antara 30 minggu (kira-kira 10 ml/ jam/ kg) dan 100 minggu (sekitar 80 ml/ jam/ kg) Ketika diberikan intravena, klirens midazolam mencerminkan aktivitas CYP3A dalam hati, dimana klirensnya lebih rendah pada neonatus yaitu <39 minggu kehamilan (1,2 ml/ kg/ menit) dan >39 minggu kehamilan (1,8 ml / kg / menit), sedangkan pada bayi yang lebih besar (> 3 bulan), klirensnya sebesar 9,1 ± 3,3 ml / kg / menit. Data ini menunjukkan bahwa aktivitas CYP3A sekitar lima kali lipat meningkat selama 3 bulan pertama.             Dari literatur dijelaskan bahwa perbandingan parameter farmakokinetik antara anak dan orang dewasa pada 45 obat-obatan menunjukkan waktu paruh lebih panjang  pada neonatus dan prematur yaitu 3-9x dibandingkan dengan orang dewasa. Di luar usia ini, waktu paruhnya
bisa lebih pendek daripada orang dewasa untuk obat-obatan tertentu dan jalur farmakokinetik xenobiotik bisa sangat berbeda antara anak-anak dan orang dewasa karena perbedaan fisiologis dan ketidakmatangan sistem enzim serta mekanisme klirens. Hal ini membuat ekstrapolasi estimasi dosis dewasa kepada anak-anak tidak menentu, terutama di usia postnatal dini. Data tersebut menunjukkan pentingnya studi yang ditargetkan populasi pediatrik versus seluruh populasi anak dengan tingkatan usia (tahapan perkembangan anak) sehinga diproleh obat sesuai dengan dosis rejimennya.

Peran P-Glycoprotein dan ABC-Transporters

Pada Metabolisme obat, Selain enzim P450, transporter juga memegang peranan penting dalam disposisi obat. Ada kemungkinan interaksi obat-obat mengubah profil konsentrasi plasma-waktu. Transporter menengahi sejumlah besar pengangkutan obat-obatan dan senyawa endogen. Transporter dapat digolongkan ke dalam beberapa keluarga, yaitu

1. Transport aktif sekunder atau tersier (transport kation organik, transport anion organik, keluarga polipeptida)

2. Transport aktif primer (P-glikoprotein, PGP, canalicular multispecific transport anion organik
cMOAT/MRP2/cMRP)

Transport protein memediasi translokasi spesifik berbagai molekul melintasi membran. Translokasi substrat bisa bersifat primer aktif menggunakan ATP hidrolisis sebagai sumber energi atau sekunder aktif menggunakan gradien elektrokimia selular, contohnya adalah ATP-binding cassette transporter (ABC-transporter). Ekspresi lebih dari protein ini sering dikaitkan
dengan perlawanan multidrug (MDR) fenotipe yang melibatkan pemindahan berbagai struktural senyawa yang tidak terkait dari dalam sel. MDR1 gen manusia berisi 28 pengkodean ekson untuk asam amino, 1280 transporter, terdiri dari dua bagian homolog. P-gp terdapat hampir di semua jaringan yaitu korteks adrenal, ginjal, hati, usus, dan pankreas, sel endotel pada hambatan darah-jaringan, yaitu pusat sistem saraf, testis, dan dermis papiler.

P-gp berperan dalam metabolisme oksidatif yang merupakan substrat dari CYP3A4. Dalam hal obat, P-gp substrat banyak digunakanpada kemoterapi kanker, imunosupresan, hipertensi, alergi, infeksi dan peradangan substrat, contohnya Amprenavir, Cimetidine, Colchicines, Siklosporin, Dexamethasone, Digoksin, Diltiazem, Domperidone, Doxorubicin,
Eritromisin, Etoposid, Fexofenadine, Indinavir, Itraconazole, Ivermectin, Loperamide, Morfin, Nelfinavir, Paclitaxel, dll). Beberapa obat dapat bertindak sebagai inhibitor Bromocriptine yaitu Atorvastatin, Carvedilol, Siklosporin, Eritromisin, Itraconazole, Ketoconazole, Meperidin, Metadon, Nelfinavir, Pentazocine, Progesteron, Kinidina, Ritonavir, Saquinavir, Tamoxifen,
Verapamil, dll), sedangkan sebagai induser yaitu Amprenavir, Klotrimazol, Dexamethasone, Indinavir, Morfin, Phenotiazine, Asam Retinoic, Rifampisin, Ritonavir, Saquinavir, St John’s
Wort, dll). Karena pentingnya P-gp di perlawanan multi-obat, banyak upaya telah dilakukan untuk mengidentifikasi senyawa yang menghambat fungsi P-gp dalam upaya untuk
meningkatkan efektivitas agen kemoterapi  seperti Siklosforin Tamoxifen, Kinidina, Kina, Dexniguldipine, Dexverapamil, S9788; GF120918, Valspodar, CGP41251.

Interaksi Obat dengan Obat

Interaksi metabolik antara obat dengan obat merupakan masalah utama secara klinis dalam perawatan kesehatan kepada pasien. Diperkirakan bahwa beberapa interaksi obat dengan obat dapat menjadi penyebab reaksi obat yang merugikan (ADR) atau penyebab kematian. Adapun faktor-faktor yang menimbulkan  ADR begitu banyak. Pertama, lebih kepada obat-obatan, dan banyaknya kombinasi obat yang digunakan untuk mengobati pasien. Kedua, sejumlah besar resep yang ditulis untuk satu orang. Itulah sebabnya penting untuk memahami dasar interaksi obat. Selama beberapa tahun terakhir revolusi telah terjadi dalam memahami interaksi obat, terutama sebagai akibat dari kemajuan dalam bidang  biologi molekul sistem enzim CYP. Hal ini akan memungkinkan kita untuk membuat yang paling tepat pilihan dalam resep dan menghindari terjadinya ADR

Inhibisi Enzim

Metabolisme obat oleh CYP450 dapat dihambat oleh salah satu dari tiga mekanisme berikut:.
1. inhibisi kompetitif yang disebabkan oleh co administration obat dimetabolisme oleh CYP450. Penghambatan paling sering terjadi sebagai akibat dari pengikatan enzim secara kompetitif. Dalam hal ini konsentrasi kedua obat dalam darah dapat ditingkatkan. inhibisi kompetitif tergantung pada afinitas dari substrat untuk enzim yang menghambat, konsentrasi
substrat yang dibutuhkan untuk inhibisi, dan waktu paruh inhibitor obat. Onset inhibisi enzim
tergantung pada waktu paruh inhibitor obat dalam keadaan stabil. Waktu untuk interaksi obat maksimum (onset dan terminasi) juga tergantung pada waktu yang dibutuhkan untuk menghambat obat agar mencapai steady state baru.

2. mekanisme inhibisi, adalah inaktivasi CYP450 oleh metabolit obat membentuk kompleks dengan CYP450. inhibisi kompetitif adalah pola inhibisi di mana inhibitor mengikat enzim yang sama seperti obat tetapi situs pengikatan berbeda, mengakibatkan perubahan konformasi
protein, dll Tingkat hambat tidak tergantung pada substrat konsentrasi.

3. inhibisi kompetitif merupakan pola inhibisi yang mana inhibitor berikatan dengan enzim membentuk kompleks dengan obat. Penghambatan ditandai dengan peningkatan konsentrasi substrat.

Induksi Enzim

Enzim induksi terjadi ketika aliran darah hati meningkat, atau sintesis enzim CYP450 lebih dirangsang. Seperti inhibitor, induser cenderung lipofilik, dan tentu saja  interaksi tergantung pada waktu paruh inducer tersebut. Setengah kehidupan CYP450 enzim omset berkisar antara 1-6 hari. induksi enzim juga dipengaruhi oleh usia dan penyakit hati. Kemampuan untuk menginduksi metabolisme obat dapat diturunkan dengan usia, dan pasien dengan sirosis atau hepatitis mungkin kurang rentan terhadap enzim induksi. Mekanisme paling umum adalah transkripsi aktivasi yang mengarah ke peningkatan sintesis protein enzim CYP 450. Jika obat yang memicu metabolismenya sendiri disebut autoinduction. Jika induksinyaadalah dengan senyawa lain, disebut induksi asing. Metabolisme obat meningkat menyebabkan penurunan intensitas dan durasi efek obat. Jika obat ini prodrug atau dimetabolisme ke metabolit aktif atau beracun, maka efek atau toksisitas meningkat. Beberapa obat yang disebut “induser enzim” bersifat mampu meningkatkan.

Metabolit Farmakokinetik

Obat dikeluarkan dari tubuh melalui ekskresi dan transformasi dalam bentuk metabolit. Proses ini terjadi bersamaan, tetapi sejauh mana setiap perubahan proses dari satu obat dengan obat yang lain. Jumlah obat dalam tubuh tergantung pada tingkat presentasi obat untuk tubuh dan laju eliminasi. Jumlah  metabolit dalam tubuh tergantung pada tingkat pembentukan dan eliminasi. Sebagian besar reaksi biotransformasi obat  dilakukan oleh enzim di hati yang terletak terutama dalam retikulum endoplasma. Hasil transformasi metabolisme obat berupa
metabolit yang lebih polar dan kurang larut lipid sehingga lebih mudah diekskresikan. Beberapa metabolit memiliki efek farmakologis yang sama dengan obat induk dan beberapa memiliki efek farmakologis yang berbeda sehingga memungkinkan menjadi penyebab keracunan..

Analisis farmakokinetik Interaksi Obat-Obat

       Gambaran metode dan perhitungan dicontohkan dengan menggunakan data nyata yang diperoleh dari studi interaksi farmakokinetik antara Fluoxetine dan Metoclopramide. Secara singkat, percobaan terdiri dari dua periode yaitu penggunaan  Metoclopramide 20 mg dalam bentuk tunggal dan dalam bentuk kombinasi dengan  Fluoxetine. Setelah 8 hari pengobatan dengan Fluoxetine 60 mg pasien dinyatakan sehat. Langkah pertama dalam menganalisis interaksi obat dengan obat menggunakan inspeksi visual data mentah. Hal ini dapat dilakukan dengan memetakan baik mean atau kadar plasma obat vs individu waktu sebelum dan sesudah interaksi farmakokinetik. Misalnya, konsentrasi plasma rata-rata Metoclopramide diberikan tunggal atau dalam kombinasi dengan Fluoxetine setelah 8 hari pengobatan dengan Fluoxetine

Kajian Interaksi Obat-Obat denganAnalisis Non Kompartemen

Metode yang paling sering digunakan untuk menganalisa farmakokinetik interaksi obat dengan obat adalah analisis non kompartemen diikuti oleh perbandingan statistik beberapa parameter. Metode ini relatif sederhana dan cepat. Parameter yang digunakan adalah AUC (diamati atau total), Cmax, Tmax dan waktu paruh. Statistik untuk mengevaluasi perbedaan antara perhitungan parameter sebelum dan setelah interaksi obat-obat dapat dilakukan dengan menggunakan ANOVA atau t-test untuk nilai berpasangan. Seperti contoh parameter farmakokinetik rata-rata Metoclopramide diberikan tunggal atau diberikan dalam bentuk kombinasi dengan Fluoxetine. Konsentrasi plasma puncak (Cmax) dari Metoclopramide sebelum dan sesudah perlakuan beberapa dosis Fluoxetine  (44,02 ng / ml vs 62,72) secara signifikan berbeda. Signifikansi statistik yang sama dapat ditemukan ketika membandingkan parameter  AUC, Kel dan T1 / 2. Namun, waktu untuk mencapai konsentrasi plasma puncak (Tmax) tidak berbeda secara nyata antar perlakuan (p = 0,5187).

Metabolisme Metoclopramide pada manusia dimediasi melalui CYP2D6 dan Fluoxetine memiliki efek penghambatan, hal ini mungkin disebabkan karena perubahan metabolism Metoclopramide. Karena itu, perubahan presistemik dan sistemik Metoclopramide dapat menjelaskan adanya interaksi. Metabolisme presistemik  cenderung menurun dan akan menghasilkan penyerapan yang lebih tinggi (lebih tinggi Cmax dan AUC0-􀀂). Pada saat yang sama, penurunan metabolisme sistemik juga akan
berkontribusi dalam meningkatkan Cmax dan AUC serta meningkatkan waktu paruh obat. Hal ini berdasarkan karakteristik obat dan mekanisme interaksi obat dengan obatditemukan dalam data literatur Tujuan dari pemodelan dalam kasus interaksi antara Metoclopramide dan Fluoxetine memberikan pengetahuan bahwa F dan Cl memiliki kontribusi terhadap interaksi.

Kesimpulan

• Laju reaksi obat yang merugikan meningkat secara eksponensial, oleh karena itu sangat penting untuk mengurangi polifarmasi.
• Jumlah obat tidak selalu bisa berkurang tanpa merugikan, inilah sebabnya mengapa pemahaman dasar interaksi obat sangat penting.
• Farmakokinetik dan metabolisme obat memainkan peranan penting sebagai penentu dalam tindakan obat in vivo.
• Keluarga enzim CYP450 memainkan peran penentu dalam biotransformasi  sejumlah besar obat yang memiliki struktural beragam.
• Banyak interaksi obat adalah hasil dari inhibisi atau induksi enzim CYP. Selain inhibisi dan induksi, mikrosoma metabolisme obat dipengaruhi oleh polimorfisme genetik, ontogeni enzim metabolik, umur, gizi, hati penyakit dan bahan kimia endogen.
• Analisis farmakokinetik non kompartemen berguna untuk menganalisa data dari studi interaksi obat.
• Analisis kompartemen dapat juga berguna dan kadang-kadang lebih informatif daripada analisis non kompartemen.
• Analisis farmakokinetik kompartemen dimungkinkan untuk membedakan antara  fase metabolisme obat, seperti presistemik atau sistemik, dengan konsekuensi pada ketersediaan hayati dan klirens.
• Farmakokinetik adalah metode yang berguna untuk mempelajari mekanisme interaksi obat dan untuk menjelaskan aspek penting dari farmakologi manusia.
• Dokter harus menyadari potensi interaksi dan memahami berbagai hal mengenai
  substrat, inhibitor, dan induser dari jalur enzimatik yang bertanggung jawab dalam
  metabolisme obat. Dengan memahami fungsi unik dan karakteristik enzim CYP, dokter akan dapat mengantisipasi dan mengelola interaksi obat. Hal ini akan meningkatkan
  penggunaan terapi obat rasional dan kombinasi obat yang lebih baik.

 

DAFTAR PUSTAKA

Breimer DD, Danhof M. Relevance of the application of pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling concepts in drug development. Clin Pharmacokinet 1997; 32: 259-67.

Venkatakrishnan K, von Moltke LL, Greenblatt GJ. Human drug metabolism and the Cytochrome P450: application and relevance of in vitro models. J Clin Pharmacol 2001; 41: 1149-79.

Bachmann K, Lewis JD. Predicting inhibitory drug-drug interactions and evaluating drug interaction reports using inhibition constants. Ann Pharmacother 2005; 39: 1064-72.

Ma MK, Woo MH, McLeod HL. Genetic basis of drug metabolism. Am J Health Syst Pharm 2002; 59: 2061-69.

Rowland K, Tozer T. Clinical Pharmacokinetics. Lippincott Williams Wilkins, 3rd edition, 1995.

Smith DA, van de Waterbeend H, Walker DK, Mannhold R, Kubinyi H, Timmerman H. Pharmacokinetics and metabolism in drug design. Wiley-VCH, 2000.

Kwon Y. Handbook of essential pharmacokinetics, pharmacodynamics and drug metabolism for industrial scientists. Plenum, 2001.

Lemke TL., Williams D.A. (eds), Foye’s Principles of Medicinal Chemistry, 5th edition, chapter 8, p.174-233, Lippincott, Williams & Wilkens, 2002.

Gibson GG, Skett P. Introduction to drug metabolism, Nelson Thornes Pub., 2001.

Yan Z, Caldwell GW. Metabolism profiling and Cytochrome P450 inhibition and induction in drug discovery. Curr Topics Med Chem 2001; 1: 403-25.

Burchell B, Brierley CH, Rance D. Specificity of human UDPglucuronosyltransferases and xenobiotic glucuronidation. Life Sci, 1995; 57: 1819-1831.

Nelson DR, Koymans L, Kamataki T, et al. P450 superfamily: update on new sequence, gene mapping, accession numbers and nomenclature. Pharmacogenetics 1966; 6: 1-42.

Timbrell J.A. Principles of the biochemical toxicology. London, Taylor& Francis Ltd 1985; 51-63.

Odani A., Hashimoto Y, Otsuki Y, et al. Genetic polymorphism of the CYP2C subfamily and its effect on the pharmacokinetics of phenytoin in Japanese patients with epilepsy. Clin Pharmacol Ther. 1997; 62: 287-292.

Frye RF, Matzke GR, Adedoyin A, Porter JA, Branch RA. Validation of the five drug “Pittsburgh cocktail” approach for assessment of selective regulation of drug metabolic enzymes. Clin Pharmacol Ther 1997; 62: 365-376.

Murray M. P450 enzymes: inhibition mechanisms, genetic regulation and effect on liver disease. Clin Pharmacokinet 1992; 23: 132-146.

Dykes CW. Genes, disease and medicine. Br J Clin Pharmacol 1966; 42: 683-95.

Meyer UA. Molecular genetics and the future of pharmacogenetics. In Pharmacogenetic of drug metabolism. Kalow W, editor. New York: Pergamon Press Inc., 1992, 879-888.

Weaver RF, Hedrick PW. Genetics, 3rd edition, McGraw-Hill Co.Inc., 1977.

Tamminga W.J. Polymorphic drug metabolizing enzymes: assessment of activities by phenotyping and genotyping in clinical pharmacology. Thesis, Rijksuniversiteit Groningen, 2001.

Daly AK, Brockmoller J, Broly F, et al. Nomenclature for human CYP2D6 alleles. Pharmacogenetics 1996; 6: 193-201.

Meyer UA, Zanger UM. Molecular mechanism of genetic polymorphism of drug metabolism. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1997; 37: 269-96.

Bertz RJ, Grannemann GR. Use of in vitro data to estimate the likelihood of metabolic pharmacokinetic interactions. Clin Pharmacokin 1997; 32: 210-58.

Michalets EL. Update: Clinically significant Cytochrome P-450 drug interaction, Pharmacotherapy 1998; 18: 84-112.

Goshman L, Fish J, Roller K.: Clinically significant cytochrome P450 drug interactions. Pharmacotherapy (Wisconsin) 1999; May/June: 23-38.

Ducharme J, Abdulah S, Wainer IW. Dextromethorphan as an in vivo probe for the simultaneous determination of CYP2D6 and CYP3A4 activity. J Chrom B 1996; 678: 113-128.

Hunt CM, Westerkam WR, Stave GM. Effect of age and gender on the activity of human hepatic CYP3A. Biochem Pharmacol 1992; 44: 275-83.

Pelkonen O, Rautio A, Raunio H. Specificity and applicability of probes for drug metabolizing enzymes. In Alvan G, et al, editors, COST B1 conference, Besancon, May 1995.Simak

Diabetes Mellitus

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar  Belakang        

Diabetes Melitus merupakan penyakit yang sudah dikenal lebih dari 2000 tahun. Tepatnya sekitar tahun 1862, dalam sebuah dokumen yang dikenal sebagai Papyrus Ebers, tercatat suatu penyakit dengan gejala kencing berulang kali dalam jumlah banyak (poliuria), yang dapat berkembang menjadi ganas dan berakhir dengan kematian. Lebih lanjut ditemukan bahwa pada sebagian penderita, ternyata air kencingnya berasa manis. Karenanya penyakit tersebut dinamakan Diabetes Melitus walaupun pada saat itu penyebab dan patogenesisnya sama sekali belum diketahui. Barulah Paul Langerhans (1847-1902) menemukan kelompok sel dalam pankreas. Sejak itulah Diabetes Melitus mulai dapat diungkap secara ilmiah. Beberapa temuan ilmiah yang sudah diterima dunia kedokteran meliputi:

1. Manisnya air kencing disebabkan oleh melimpahnya kadar glukosa.
2. Level kadar glukosa darah dikendalikan oleh hormon insulin yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans.
3. Ketidakseimbangan antara produksi insulin dan tingginya kadar gula darah merupakan pemicu Diabetes Melitus yang bersifat menahun atau kronis.
4. Bila tidak dikelola dengan baik dapat berkembang aneka komplikasi yang mengarah ke penyakit ginjal (nefropati diabetik), mata (retinopati diabetik), jantung (kardiomiopati diabetik), matabolisme (ketoasidosis diabetik), dan saraf (neuropati diabetik).

Menurut pertimbangan dan perkembangan ilmu kedokteran muktahir, meskipun dapat dikendalikan dengan baik, Diabetes Melitus sesungguhnya belum dapat sepenuhnya disembuhkan. Prevalensi Diabetes Melitus di Indonesia diperkirakan akan terus meningkat. Saat ini prevalensinya lebih kurang 1-2 %, yang pada tahun 2020 (pada penduduk usia > 20 tahun) diperkirakan mencapai 4% atau sekitar 7 juta jiwa dari sekitar 178 juta penduduk usia > 20 tahun.

1.2. Perumusan Masalah

Bagaimana algoritma dan standar keperawatan untuk penyakit Diabetes Melitus?

1.3. Tujuan Penulisan

• Agar memahami patofisiologi yang meliputi pengertian, etiologi, dan patogenesis, aneka gejala dan tanda dari Diabetes Melitus.
• Agar memahami sasaran terapi, strategi terapi, dan tatalaksana terapi Diabetes Melitus.
• Agar dapat memecahkan aneka kasus yang terkait dengan kerasionalan penggunaan obat Diabetes Melitus.
• Untuk memahami algoritma dan standar keperawatan dari  Diabetes Melitus.

1.4. Manfaat Penulisan

• Sebagai bahan informasi atau referensi bagi penelitian dan pembuatan makalah selanjutnya mengenai Diabetes Melitus.
• Sebagai bahan masukan bagi berbagai pihak dalam upaya memberikan pelayanan  dan perawatan kepada penderita Diabetes Melitus.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Diabetes Melitus

Diabetes Melitus (DM) adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang (sindrom klinis heterogen) yang ditandai oleh adanya peningkatan kadar glukosa darah dan akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif. Akibat defisiensi insulin ini akan menimbulkan serentetan gangguan metabolism karbohidrat, lemak, dan protein.

Penampilan klinis Diabetes Melitus pada fase awal, gejala, dan kelainan umumnya sebagai akibat dari metabolisme (kelainan metabolic), sedangkan pada keadaan lanjut adalah akibat adanya komplikasi (kelainan angiopatik).

2.2. Patofisiologi

Diabetes Melitus merupakan keadaan yang timbul karena defisiensi insulin, baik relative maupun absolute. Dampaknya berupa gangguan metabolism karbohidrat, lemak, dan protein.

2.3. Etiologi

Diabetes Melitus mungkin 95% disebabkan karena keturunan, selain itu karena obesitas, usia, stress, radang pembuluh darah di sekitar pankreas, dan virus yang mempengaruhi sistem autoimun. Berbagai keadaan tersebut pada akhirnya dapat mengganggu keseimbangan metabolism karbohidrat.

2.4. Patogenesis

Makanan yang kita santap mengandung makrohara (karbohidrat, lemak, protein). Manakala sampai ke lambung, unsur karbohidrat dicerna menjadi glukosa atau monosakarida yang lebih lanjut diabsorpsi ke dalam peredaran darah. Pada keadaan normal, dengan bantuan insulin, glukosa darah segera melintas membrane sel. Di dalam sel glukosa segera dibakar menjadi tenaga yang diperlukan bagi aneka kegiatan atau aktivitas sel. Jadi insulin sangat penting sekali bagi masuknya glukosa ke dalam sel (insulin sebagai satu-satunya kunci pembuka gerbang sel bagi glukosa darah). Dengan demikian, bila terjadi defisiensi insulin, terjadilah kelebihan kadar gula darah, yang lebih lanjut diekskresi ke dalam air kencing dan dipakai sebagai tanda terjadinya Diabetes Melitus.

2.5. Klasifikasi DM

Berdasarkan pada asas pengobatannya, Diabetes Melitus diklasifikasikan ke dalam DM tipe I (Diabetes Melitus tergantung insulin) dan DM tipe II (Diabetes Melitu tidak tergantung insulin). DM tipe I dicirikan dengan terkurasnya insulin yang disekresikan sel beta pankreas.  Dalam hal ini ketidaknormalan sel beta pankreas mungkin disebabkan oleh aneka faktor intrinsik, misalnya kelainan genetik dapat mengganggu sintesis insulin, virus, sitotoksin, dan antibody. Selain itu juga, faktor ekstrinsik dapat juga mempengaruhi keaktifan sel beta. Sedangkan DM tipe II dicirikan oleh ketidakmampuan sel beta pankreas memproduksi insulin secara memadai.

Pada DM tipe I biasanya terdapat pada usia muda, mudah jatuh dalam ketoasidosis, terkait dengan HLA tertentu dan destruksi sel beta pankreas. Sedangkan pada DM tipe II biasanya terdapat pada usia dewasa, tidak terkait dengan HLA tertentu.

2.6. Gejala dan Tanda

Manifestasi klinis Diabetes Melitus terkait dengan konsekuensi metabolik defisiensi insulin. Penderita Defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa darah puasa normalnya. Keadaan ini biasanya diikuti dengan munculnya beberapa gejala yang khas di awal berupa poliuria (buang air kecil terus-menerus), polidipsi (makan terus-menerus) dan polifagi (minum terus-menerus akibat haus) serta berat badan bertambah. Pada fase lanjut berupa poliuria dan penurunan berat badan. Sedangkan pada fase lanjut timbul keluhan lain yang mungkin muncul meliputi gatal-gatal di sekitar kelamin, kesemutan, infeksi saluran kemih, bisul (disebabkan karena kadar glukosa darah meningkat), keputihan (disebabkan karena pertumbuhan bakteri semakin banyak), infeksi kulit oleh jamur (taenia pedis, onikomikosis, vaginitis), mata kabur, dan impoten. Diagnosis Diabetes Melitus biasanya ditegaskan bila gejala klinis yang khas muncul dan kadar glukosa darah puasa lebih besar dari 200 mg%.

2.7. Sasaran dan Strategi Terapi

Adapun sasaran terapi DM adalah ketidaknormalan kadar glukosa darah, karena bila kadar glukosa darah yang tinggi dibiarkan menetap akan berkembang aneka komplikasi seperti neuropati diabetik, retinopati diabetik, kardiomiopati diabetik, nefropati diabetik, dan ketoasidosis diabetik. Dengan demikian, terapi DM ditujukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah sebatas nilai normalnya sebagai upaya menghambat laju perkembangan komplikasi.

Ada empat strategi dasar untuk mencapai tujuan terapi DM, yaitu sebagai berikut:

1. Memasok insulin dari luar (biasanya untuk DM tipe I)

2. Merangsang produksi insulin (biasanya untuk DM tipe II)

3.Merangsang penyimpanan glukosa dalam sel

4. Menghambat absorpsi glukosa dari saluran cerna

2.8. Tatalaksana Terapi

Tujuan penatalasanaan DM jangka pendek adalah menghilangkan komplikasi, baik makroangiopati maupun mikroangiopati, dan neuropati. Bukti menujukkan bahwa dengan penatalaksana yang rasional menggunakan prinsip segitiga pengaman, penderita DM mampu menjalankan kehidupan sebagaimana layaknya insan normal. Segitiga pengaman tersebut adalag Diet (pengaturan makanan), olahraga, dan bila perlu obat antidiabetika. Diat pada Diabete Melitus seharusnya mengikuti prinsip cukup kalori untuk mencapai bobot badan ideal, cukup vitamin dan mineral, dan sesuai dengan komplikasi yang muncul. Olahraga atau latihan fisik fungsinya banyak yaitu meningkatkan kepekaan insulin, mencegah obesitas, memperbaiki aliran darah perifer, dan menambah pasok oksigen, meningkatkan kadar kolesterol HDL, menurunkan kadar kolesterol total dan trigeliserida, dan merangsang sintesis glikogen.

Bila kadar glukosa darah belum dapat dikendalikan sepenuhnya dengan diet dan olahraga, baru diberikan obat antidiabetika. Terdapat dua jenis antidiabetika yaitu antidiabetika suntikan yang dapat diberikan lewat pembuluh darah vena (iv), otot atau intramuscular (im), bawah kulit atau subkutan (sk), dan antidiabetika oral.

Antidiabetika suntikan hanya terdiri dari satu jenis zat aktif yaitu insulin. Insulin tidak dapat diberikan lewat oral (terurai menjadi berbagai asam amino yang tidak berkhasiat), melainkan lewat suntikan atau dubur. Mekanisme kerja insulin sebagai berikut:

1. Di dalam tubuh, glukosa darah akan tersimpan di dalam sel atau jaringan lemak (sebagai trigeliserida).
2. Pada kasus Diabetes Melitus, penyimpanan glukosa tersebut terganggu, karenanya diperlukan suatu kegiatan untuk menormalkan kembali proses bersangkutan dengan cara memasok insulin dari luar.
3. Insulin yang disuntikan akan melekat pada reseptor yang ada di permukaan sel. Luarannya berupa pembangkitan suatu signal yang diteruskan ke bagian dalam sel guna memicu pengaktifan berbagai jalur pembakaran, serta penghambatan aneka jalur peredaman glukosa yang diawali dengan membukanya gerbang sel bagi glukosa.

Adapun antidiabetika oral terbagi menjadi tiga golongan yaitu:

1. Sulfonilurea

Terdapat sejumlah senyawa sulfonilurea generasi pertama (tolbutamida, asetoheksamida, tolazamida, klorpropamida) dan sulfonilurea generasi kedua (gliburida, glibenklamida, glipizida, glikazida, glibonurida). Mekanisme kerja antidiabetika golongan sulfonilurea belum sepenuhnya diketahui, mungkin melalui perangsangan langsung sekresi insulin, atau secara tidak langsung memekakan sel beta terdapat zat hara. Kerja tersebut diawali dengan pengikatan obat pada reseptor permukaan sel. Keadan ini akan menutup kanal K dan kemudian memicu pembukaan kanal Ca. Luarannya berupa meningkatnya kadar Ca intrasel yang diikuti dengan meningkatnya sekresi insulin.

2. Biquanida

Yang termasuk dalam golongan biquanida antara lain buformin, metformin, dan fenformin. Manfaat klinik ketiga senyawa tersebut  serupa serta tidak menurunkan kadar glukosa darah normal. Antidiabetika golongan biquanida dapat menurunkan bobot badan penderita DM yang kegemukan. Mekanisme kerja biquanida melalui perangsangan penyimpanan glukosa dalam sel atau peningkatan sensitivitas insulin. Dalam hal ini, biquanida mungkin meningkatkan pemanfaatan glukosa perifer dan mengurangi produksi glukosa hepatik. Biquanida juga akan meningkatkan pengambilan glukosa darah oleh sel, di samping akan menghambat penyerapan glukosa ke dalam peredaran darah.

3. Golongan Lain

Yang termasuk dalam golongan antidiabetika lain diantaranya akarbosa, deksfenfluramin, dan troqlitazon. Mekanisme kerja akarbosa terkait dengan pembatasan absorpsi disakarida, deksfenfluramin memperbaiki pengendalian glukosa darah pada penderita DN tipe II yang kegemukan yang tidak tertanggulangi dengan sulfonylurea atau biquanida, sedang troqlitazon mampu meningkatkan sensitivitas insulin.

BAB III
PEMBAHASAN

3.1. Standar Keperawatan

Masalah yang lazim muncul dalam pelayanan dan perawatan penderita Diabetes Melitus, antara lain:

1. Defisit volume cairan

2. Ketidakefektifan pola nafas

3. Resiko infeksi b/d prosedur invasive

4. Ketidakseimbangan nutrisi

5. Cemas

6. Kurang pengetahuan

Adapun standar keperawatan pada masing-masing permasalahan yang lazim muncul yaitu sebagai berikut:

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan berlebih (diuresis osmotik) ditandai dengan haus dan perubahan status mental, tekanan darah, turgor kulit, urin output, pengisian vena, kulit/ membran mukosa, konsentrasi urin. Adapun rencana keperawatannya berupa:

• Manajemen elektrolit

-            Monitor terhadap serum elektrolit abnormal

-            Monitor adanya manifestasi ketidakseimbangan elektrolit

-            Pertahankan kepatenan akses intravena

-            Berikan cairan sesuai kebutuhan

-            Pertahankan intake dan output yang akurat

-            Pertahankan kandungan elektrolit intravena

-            Berikan suplemen elektrolit melalui oral, nasogastrik, dan iv jika diperlukan

-            Kirim specimen ke laborat untuk analisis elektrolit (AGD, urin, dan serum)

-            Berikan lingkungan nyaman untuk pasien neurologic dan neuromuskuler dengan ketidakseimbangan elektrolit

-            Konsulkan adanya tanda dan gejala dari ketidak seimbangan cairan dan elektrolit

-            Monitor respon pasien terhadap pemberian terapi elektrolit

-            Monitor efek samping dari pemberian suplemen elektrolit

-            Monitor serum potassium pada pasien yang mendapat terapi digitalis dan diuretik

• Manajemen cairan

-            Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

-            Pasang urin kateter jika diperlukan

-            Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) jika diperlukan

-            Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan

-            Monitor status hemodinamik

-            Monitor vital sign

-            Monitor indikasi retensi/ kelebihan  cairan

-            Monitor masukan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian

-            Lakukan terapi iv

-            Monitor status nutrisi

-            Berikan cairan

-            Berikan cairan iv pada suhu ruangan

-            Dorong masukan oral

-
Berikan penggantian nasogastrik bila perlu sesuai output

-            Dorong keluarga untuk membantu pasien makan segar

-            Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi dengan serum Na< 130 mEq/l

-            Monitor respon pasien terhadap elektrolit

-            Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul atau memburuk

• Monitor cairan
• Terapi iv
• Manajemen syok

Hasil yang diinginkan adalah pasien tidak mengalami defisit volume cairan, terjadinya keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa, hidrasi adekuat, status nutrisi adekuat (intake makanan dan cairan).

2. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi ditandai dengan nafas pendek, kesulitan bernafas, ortopnea, fase ekspirasi memanjang, nafas dengan bibir, penggunaan otot tambahan untuk bernafas. Adapun rencana keperawatannya berupa:

• Manajemen airway

-            Monitor penghantaran oksigen

-            Monitor tanda oksigenasi tidak adekuat (pucat, sianosis, pengisian kapiler lama)

-            Monitor gagal nafas

-            Monitor hasil lab perubahan oksigenasi dan keseimbangan asam basa

-            Evaluasi efek terapi cairan

-            Lindungi dari trauma

-            Berikan cairan untuk mempertahankan tekanan darah dan CO

• Monitor respirasi

Hasil yang diinginkan adalah pasien menunjukkan pola nafas efektif dibuktikan dengan ventilasi baik dan tanda vital seperti suhu, nadi, RR, tekanan darah dalam rentang normal bagi pasien.

3. Resiko infeksi b/d prosedur invasif. Adapun rencana keperawatannya berupa mendeteksi resiko dan mengontrol resiko infeksi. Hasil yang diinginkan berupa tidak terdapat faktor resiko infeksi pada penderita dibuktikan dengan status imun yang adekuat, pasien mengetahui cara mengontrol infeksi, dan secara konsisten menggambarkan prilaku untuk mendeteksi dan mengontrol resiko infeksi.

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan menyerap sehubungan faktor biologis. Adapun rencana keperawatannya berupa manajemen nutrisi, dan monitor nutrisi. Hasil yang diinginkan berupa status nutrisi pasien adekuat dibuktikan dengan berat badan stabil, nilai laboratorium normal, tinggi energy adekuat, dan masukan nutrisi adekuat.

5. Cemas b/d perubahan status kesehatan ditandai dengan kontak mata, insomnia, focus pada diri sendiri, suara bergetar, sulit konsentrasi. Adapun rencana keperawatannya berupa pengurangan kecemasan dengan pendekatan menenangkan. Hasil yang diinginkan berupa pengurangan rasa cemas yang dibuktikan dengan koping adaptif dan kemampuan pasien mengontrol cemas.

6. Kurang pengetahuan keluarga mengenai DM dan cara merawat klien DM b/d kurang ketertarikan belajar, tidak mengenal sumber informasi, misinterprestasi informasi ditandai dengan memverbalisasi masalah dan ketidakakuratan mengikuti intruksi, serta prilaku tidak sesuai. Adapun rencana keperawatannya meliputi mengajarkan pasien dan keluarga mengenai proses penyakit, diet yang dianjurkan, dan pengobatan penyakit. Hasil yang diinginkan berupa keluarga pasien dan pasien sendiri mengetahui tentang Diabetes Melitus dan cara merawat pasien dengan penyakit ini.

 

3.2. Algoritma Diabetes Melitus

       Pada pertemuan pertama dengan penderita Diabetes Melitus, yang perlu dilakukan adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap meliputi:

-          Mencatat tinggi badan, berat badan, tekanan darah, kondisi nadi kaki

-          Menentukan berat badan idaman

-          Pemeriksaan darah rutin, kadar glukosa darah puasa dan 2 jampasca sarapan

-          Albumin urin dan sedimen urin

-          Ureum dan kreatinin

-          Lipid darah: kolesterol total, trigeliserida, dan HDL-kolesterol

-          ALT (SGPT), albumin serum

-          HbA,C, kemudian diperiksa setiap 3 bulan

-          EKG

-          X-foto thorax

-          Funduskopi

 

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

 

4.1. Kesimpulan

• Diabetes Melitus (DM) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin.
• Penggolongan Diabetes Melitus ada dua yaitu DM tipe I (Diabetes Melitus tergantung insulin) dan DM tipe II (Diabetes Melitu tidak tergantung insulin).
• Sasaran dan strategi terapi DM ditujukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah sebatas nilai normalnya sebagai upaya menghambat laju perkembangan komplikasi.
• Bila kadar glukosa darah belum dapat dikendalikan sepenuhnya dengan diet dan olahraga, maka barulah diberikan obat antidiabetika.
• Ada dua jenis antidiabetika yaitu antidiabetika suntikan yang dapat diberikan lewat pembuluh darah vena (iv), otot atau intramuscular (im), bawah kulit atau subkutan (sk), dan antidiabetika oral.

4.2. Saran

• Perlu dilakukan uji sensitivitas untuk kasus penyakit Diabetes Melitus
• Perlu dilakukan evaluasi dalam pemakaian obat-obatan antidiabetika yang cocok bagi penderita sesuai dengan kondisi pmasing-masing penderita.

DAFTAR PUSTAKA

 

American Medical Association (AMA). 1994. Druq Evaluation Annual. AMA: Boston

British Medical Association (BMA). 2001. British National Formulary 42. BMA: London

Dirjen POM Depkes RI. 2000. Informatorium Obat Nasional Indonesia. Jakarta

Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, GC., Matzke, G.R., Wells, B.G. and Posey, L. M. 1997. Pharmacotheraphy: A Pathophysiologic Approach. 3th ed. Appleton and Lange: Stamford

Speight, T.M. and Holford, N. H. G. 1997. Avery’s Druq Treatment. 4^th ed. Adis International: Auckland

Doenges, M. E, Moorhouse, M. F, Geissler, A. C. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta

Sarwono, W., dkk. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Balai Penerbit FKUI. Jakarta

Sidarwan, S. 2002. Petunjuk Praktis Pengelolaan DM Tipe II. BIPD FKUI-RSUPN Cipto. Jakarta

Hasil Fisioterapi Pasien Rawat Jalan

A. Pendahuluan

Berjalan Merupakan sesuatu yang mungkin masih bisa dilakukan bagi pasien pasca stroke walaupun persentasenya antara 52%-85%, tetapi pola berjalan yang mereka lakukan jarang sekali kembali normal. Oleh karena itu diperlukan pelatihan sebagai bentuk rehabilitasi pasca stroke. Menurut Teasell dkk (2003) menyarankan bahwa tehnik pelatihan bervariasi, oleh karena itu perlu menentukan program pelatihan yang efektif untuk meningkatkan kapasitas lokomotor pasca stroke. Adapun pendekatan yang paling banyak digunakan di Inggris adalah dengan konsep Bobath dengan menggunakan teknik normalisasi nada dengan menekankan pada pola gerakan yang normal dan cara berjalan untuk meningkatkan kemampuan berjalan bagi pasien pasca stroke. Pada kasus ini digunakan studi kohort yang bertujuan untuk menentukan apakah pola pergerakan pasien bisa kembali normal setelah kejadian stroke.

 

B. Metode

Pada penelitian ini, pasien berturut-turut dibawa ke unit stroke dari tiga rumah sakit pendidikan utama untuk periode 12 bulan. Kriteria inklusinya adalah stroke pertama kalinya, setidaknya 6 minggu pasca stroke, berusia antara 50 dan 80 tahun, kemampuan untuk mengikuti petunjuk, skor mental yang kecil, kemampuan untuk berjalan 10 meter dengan bantuan dari satu atau dua orang, dan rujukan ke terapis berpengalaman. Sedangkan kriteria eksklusinya adalah pasien yang memiliki kondisi co-morbid yang berpotensi terkena dampak rehabilitasi yang  mereka lakukan.

 

C. Prosedur

Pada awal terapi rawat jalan, terapis menyelesaikan tabel penilaian untuk masing-masing pasien. Terapis mengidentifikasi masalah pasien, tujuan, dan rencana pengobatan pasien. Setiap terapis mendokumentasikan strategi pengobatan yang digunakan selama setiap sesi dengan menggunakan daftar yang diterbitkan sebelumnya. Durasi terapi rawat jalan tidak ditentukan dan hasilnya secara klinis berdasarkan penilaian dari fisioterapis.

 

D. Hasil

Pasien dinilai pada awal dan pada akhir dari fisioterapi rawat jalan yang meliputi  tujuh langkah yang berkaitan dengan penurunan nilai kemampuan pasien, kegiatan yang dilakukan pasien,dan partisipasi pasien dalam pengobatan. Menurut WHO, kerangka kerja untuk rehabilitasi melibatkan dua sesi pengujian yaitu sesi 1,5-2 jam untuk menyelesaikan terapi dan sesi 1-2 jam untuk menyelesaikan terapi.

 

E. Ukuran Klinis

Skala Penilaian Motorik (MAS) mencakup fungsi motorik yang yang terdiri dari lima kategori khusus untuk mobilitas fungsional dan empat subtest dari Skala Evaluasi Motorik (UKM) yang berkaitan dengan ekstremitas bawah yang digunakan untuk memantau pemulihan motorik ekstremitas bawah

Pengobatan dengan konsep Bobath dengan didasarkan pada normalisasi nada, dimana setiap bagian tubuh tidak mengalami peningkatan dalam nada dan ada bagian yang terkena dampak kaku dalam fleksi atau ekstensi.

Uji Langkah mengevaluasi fungsi motorik pada ekstremitas bawah pasien, yaitu:

1. Untuk setiap kaki, penilaian pasien berupa jumlah kali pasien dapat melangkah naik dan turun dengan kaki yang sama pada langkah 7,5 cm 15 detik.
2. Melangkah mandiri tanpa bantuan siapapun.

 

F. Analisis Gait

Analisis Gait dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan gerakan Coda, yaitu suatu sistem analisis yang berbasis biomekanik. Untuk setiap sesi, pasien mengenakan T-shirt dan celana pendek, tinggi dan berat badan diukur, mereka direkam sambil berjalan pada kecepatan yang mereka sukai di alas kaki mereka yang biasa dan tanpa bantuan. Setiap subyek dipraktekkan berjalan naik dan turun sekali atau dua kali untuk mengidentifikasi posisi awal terbaik dengan kaki. Peneliti berjalan di sisi berlawanan dengan pasien dan tidak membantu pasien dengan cara apapun. Pasien diinstruksikan ”Siap, stabil, berjalan”. Dalam setiap sesi setidaknya dua percobaan untuk masing-masing sisi tubuh diperoleh, namun itu tidak selalu mungkin untuk memperoleh data kinetik, beberapa pasien memiliki panjang langkah cukup dengan satu kaki saja.

 

G. Analisis Data

Setidaknya ada dua percobaan untuk setiap ekstremitas bawah yang dilaporkan oleh grafik Coda untuk menentukan apakah uji coba tersebut cukup konsisten dalam setiap sesi tes. Data dianalisis dengan menggunakan SPSS PC versi 9. Signifikansi tes non parametrik digunakan dikarenakan data tidak biasanya didistribusikan dan tingkat pengukuran klinisnya berupa skala ordinal. Variabel masing-masing dibandingkan pada saat pra terapi dan pascaterapi di seluruh pasien dengan menggunakan tes Wilcoxon untuk sampel terkait.

Penelitian berlangsung selama 12 bulan, hanya 46 pasien dari 297 pasien (16%) masuk kriteria (Gambar 1). Kriteria eksklusi berupa 29% pasien diluar batas usia, 22% pasien tidak ada potensi rehabilitasi, dan 26% pasien independen. 9 dari 11 pasien menyelesaikan penelitian, satu pasien ditarik selama 4 minggu karena penurunan status mental, dan satu pasien menolak untuk menghadiri terapi rawat jalan.  Empat perempuan dan lima laki-laki berusia rata-rata 55-78 tahun, tiga disajikan dengan hemiplegia kiri dan enam dengan hemiplegia kanan. Lima dari enam sisi kanan pasien disajikan dengan komunikasi beberapa masalah (terutama disfasia ekspresif) yang tidak mengganggu rehabilitasi mereka. semua pasien sebelumnya independen, waktu dari stroke yang bervariasi antara 6-30 minggu dan mereka semua telah dipulangkan kembali ke rumah mereka sendiri. Empat pasien memerlukan bantuan dua orang untuk berjalan 10 meter pada awal terapi rawat jalan. Menurut nilai Indeks Barthel sebagai berikut:

1. Tiga pasien diklasifikasikan sebagai ‘cacat berat’ (skor: 0-9)
2. Lima pasien sebagai ‘moderat dinonaktifkan’ (skor: 10-14)
3. Satu pasien sebagai ‘cacat ringan’ (skor: 15-19)
4. Dua pasien dipulangkan ke rumah mereka sendiri dan dinonaktifkan untuk terapi dan pasien lainnya menghadiri rumah sakit untuk rehabilitasi  rawat jalan.
5. Semua pasien terus melakukan terapi okupasi dan lima pasien terus melakukan terapi bahasa

 

297 pasien inklusi

251 pasien eklusi

46 peserta yang berpotensi            26 ditransfer dari unit stroke

4 pasien yang keluar         20 pasien yang diinterview         5 pasien yang ditolak

11 peserta

9 yang menyelesaikan penelitian

Gambar 1. siklus pasien dalam penelitia

H. Intervensi Fisioterapi

Pengalaman dan keterampilan dalam penangananpasien merupakan  elemen penting dari konsep Bobath. Ada enam fisioterapi senior yang terlibat dalam penelitian ini. Mereka semua berkualitas dan sudah berkerja lebih dari 14 tahun dengan pengalaman minimal 12 tahun bekerja pada pasien stroke. Pengobatan klinis yang mereka lakukan ditujukan untuk mengetahui masalah, tujuan dan rencana pengobatan diajukan untuk setiap pasien. Para terapis mengidentifikasi dua masalah pengobatan yang umum dari seluruh pasien yaitu ketidakmampuan pasien untuk menerima dan mentransfer berat badan dan ketidakmampuan pasien untuk selektif menggerakkan panggul dan ekstremitas bawah hemiplegia. Banyak pasien menunjukkan kesulitan dalam mentransfer berat badan, hal ini biasanya disebabkan ketidakmampuan pasien untuk melepaskan kaki selama ayunan atau mendorong dengan kaki. Jumlah rata-rata pengobatan per minggunya sebanyak 17,4 minggu (kisaran: 8-35 minggu). Jumlah sesi per minggu bervariasi di seluruh pasien yaitu 2-3 kali per minggu untuk lima pasien dan harian untuk yang lainnya.  Kegiatan pengolahan yang dilakukan terapis sebagai berikut:

• Tujuan persiapan berupa gerakan dan aktivitas khusus (Gambar 2)
• Checklist harian dilakukan oleh masing-masing terapis.

Para terapis dalam penelitian ini menduga bahwa meningkatkan kontrol selektif panggul akan meningkatkan transfer berat pada kaki sehingga memperbaiki pola gerakan (baik proksimal di pinggul dan distal di lutut dan kaki) di kedua sikap dan fase ayunan. Tujuh variabel kinematik dipilih untuk memantau apakah perubahan menuju gerakan yang lebih normal telah terjadi, yaitu berupa:

1. Gerak panggul (panggul puncak selama midstance)
2. Gerak pinggul (puncak ekstensi pinggul selama fleksi hip sikap, dan mencapai puncaknya pada ayunan
3. Gerak lutut (lutut fleksi puncak selama ayunan)
4. Gerak pergelangan kaki (Dorsofleksi puncak selama sikap pertengahan
   dan ayunan, dan plantarflexion selama sikap akhir).

Nilai tetap normal, tidak ada perubahan secara signifikan pada terapi.

 

Gambar 2. Perincian kegiatan pengobatan per pasien

Persentase dihitung dengan membagi jumlah kali teknik tertentu yang
digunakan dengan jumlah total sesi

     Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah pola pergerakan normal lebih kepada gaya pasien pasca stroke dengan menggunakan terapi
berdasarkan konsep Bobath. Para terapis menduga dengan mengobati bagian proksimal dan meningkatkan kontrol distal serta peningkatan kemampuan menahan beban kaki akan dapat memulihkan pola gerakan kembali normal. Dari data biomekanik menyoroti bahwa hanya ada dua perubahan yang signifikan dari semua variabel kinematik dan kinetik yaitu dorsofleksi selama sikap dan pinggul fleksor. Terlepas dari kurangnya efek pada variabel kinematik dan variabel kinetik, tentu sangat penting memilih
alat secara tepat untuk mengevaluasi hasil terapi.

 

I. Kesimpulan

Penelitian ini tidak mengalami perubahan atribut dalam fisioterapi, karena tidak ada kontrol kelompok, sehingga efek pengobatan yang di amati  yang diproleh baik karena efek plasebo atau pemulihan spontan. Para terapis tidak mencapai tujuan  mereka  untuk memulihkan lebih normal pada semua pasien tingkat biomekanik,  mereka telah mencapai tujuan untuk pemulihan motorik dan pemulihan kemampuan  fungsional saat menggunakan parameter temporal. Di semua pasien, kemampuan berjalan dalam kehidupan sehari-hari baik, hal ini menunjukan bahwa perlunya  praktek keterampilan motorik. Oleh karena itu, pada saat terapi harus  memungkinkan pasien untuk melakukan kegiatan sehari-hari.

Terapis dalam penelitian ini tidak bekerja pada tugas-tugas fungsional  sebanyak yang  mereka  lakukan untuk memfasilitasi persiapan  dan gerakan, mereka tidak memberikan pasien banyak kegiatan untuk berlatih di luar terapi. Pendekatan pengobatan dalam  penelitian ini  diwakili  praktek terapis berkualitas yang terampil dan berpengalaman dalam konsep Bobath.  Terapi ini perlu mempertimbangkan apakah cara  terapi Bobath  ini dapat mengubah kebutuhan, misalnya  saat ini ini praktek  Bobath lebih kepada persiapan kinerja  yang bertentangan dengan  praktek  tugas-tugas fungsional  dalam konteks yang tepat. Penelitian lebih lanjut membandingkan dengan strategi pengobatan  yang berbeda.

 

Daftar Pustaka

Lennon S., Ashburn A., Baxter D.  Gait outcome following outpatient physiotherapy based on the Bobath concept in people post stroke. Disability and Rehabilitation. 28 (13-14) 2006.

Konseling Pasien dengan penyakit Hipertensi

Karakteristik Pasien

Nama Pasien: Bp. Yunus

Jenis kelamin: laki-laki

Umur: 65 tahun

Pendidikan: sekolah rakyat (SR)

Ketidakmampuan: pendengaran

Karakteristik Obat

Obat Resep: Inderal

Efek samping: Gangguan tidur, ruam kulit, terkadang mata kering, bronkospasme (sesak nafas), mual, muntah, diare, sembelit, buang gas, kram, dingin pada tangan dan kaki,, mimpi buruk, bingung.

*walaupun jarang terjadi efek samping seperti tsb di atas tapi pasien perlu tahu bahwa kemungkinan ada efek samping Inderal seperti tsb di atas bisa terjadi.

Karakteristik Penyakit

Penyakit: hipertensi sejak lima tahun yang lalu

Karakteristik Situasi Pasien

Pasien ingin bicara lama

***Suatu hari Bp. Yunus terpaksa dibawa ke rumah sakit dan sempat dirawat inap karena tiba-tiba saja tekanan darahnya naik secara drastis.

Konseling

Pertama-tama Apoteker mempersilakan pasien masuk ke ruang konseling sembari member salam disertai senyuman dan jabat tangan pasien. Selanjutnya Apoteker memperkenalkan diri.

Lalu Apoteker membuka diskusi dengan pasien dengan mengeluarkan kata-kata untuk mencairkan suasana agar konseling berjalan santai.

Apoteker menerangkan maksud diadakannya konseling saat itu adalah untuk mencegah terjadinya penyalagunaan obat Inderal.

Apoteker sebelumnya sudah mengecek riwayat pasien dimana pasien sudah menderita hipertensi sejak lima tahun yang lalu.

Apoteker bertanya kepada pasien apakah pasien sudah mengetahui dengan jelas mengenai obatnya dan apakah ada pertanyaan seputar obat yang digunakannya.

Apoteker juga perlu menanyakan apakah obat yang dipakainya selama ini memberikan efek yang diinginkannya, dan apakah pasien mengalami kesulitan ketika menggunakan obatnya.

Apoteker perlu menanyakan kepada pasien berapa kali pasien melewatkan penggunaan obatnya dan apakah pasien pernah mengalami efek yang tidak diinginkannya.

Selanjutnya Apoteker perlu menerangkan kondisi pasien. Dengan kata lain, pasien sendiri harus mengerti penyakitnya dimana pasien hipertensi akan mengalami bahaya bila tekanan darahnya meningkat drastis (tidak terkontrol).

Penjelasan Apoteker harus sesederhana mungkin dan tidak menggunakan kata-kata yang sulit dimengerti pasien mengingat tingkat pendidikan pasien rendah.

Oleh karena pasien memiliki ketidakmampuan mendengar maka Apoteker harus melibatkan anggota keluarga pasien agar pesan yang ingin disampaikan Apoteker tersampaikan.

Apoteker harus bisa membangkitkan pasien untuk berpartisipasi dalam mentreatment penyakitnya, sehingga pasien masih punya harapan untuk sembuh/ hidup.

Apoteker memberikan solusi terhadap problem yang dialami pasien. Apoteker perlu menjelaskan kepada pasien bahwa obat anti hipertensi efeknya lama untuk mencegah timbulnya ketidakpatuhan pasien (pasien menjadi tidak percaya). Apoteker perlu menekankan manfaat penggunaan obat anti hipertensi dengan cara menyuruh pasien melakukan tensi setiap bulan.

Apoteker perlu menanyakan kepada pasien apakah obat hipertensi sebelumnya sudah dihabiskan atau belum. Kalau belum habis maka Apoteker perlu memberitahu pasien agar obat yang lama dihabiskan terlebih dahulu dengan aturan pemakaian dua kali sehari.

Apoteker harus menjelaskan bagaimana seharusnya obat Inderal diminum yaitu dengan segelas air/susu/jus buah dan sebaiknya diminum sebelum makan.

Apoteker harus menekankan kepada pasien perlunya minum obat secara rutin untuk mendapatkan hasil yang diharapkan.

Apoteker perlu menjelaskan kepada pasien resiko jika tekanan darah tidak terkontol dapat menyebabkan stroke, aritmia, yang pada akhirnya menyebabkan kematian.

Perlu diberitahukan kepada pasien bila sekali lupa mengkonsumsi obat, segeralah minum obat pada saat ingat. Namun, jika sudah dekat waktunya untuk minum obat dosis selanjutnya maka lewatkan saja dosis sebelumnya dan minum obat sesuai dengan jadwal seperti biasanya. Apoteker harus menginformasikan dosis obat tidak boleh dobel untuk mencegah over dosis.

Apoteker perlu menekankan kepada pasien bahwa obat hipertensi yang dikonsumsi pasien bukan untuk menyembuhkan penyakit hipertensinya tapi hanya mengontrol tekanan darah agar tetap berada pada kisaran normal.

Obat Inderal dapat menyebabkan gejala putus obat, oleh karena itu sebaiknya pasien diingatkan segera menghubungi dokter kembali sebelum obat habis. Diingatkan juga kepada pasien untuk membawa obat ini sebelum pasien berpergian atau kemanapun dimana sulit mendapatkan obat ini. Pasien juga diingatkan untuk tidak memberikan obat ini ke orang lain walaupun dirasa pasien, orang tsb memiliki gejala yang sama dengan dirinya.

Apoteker perlu menginformasikan efek samping obat Inderal. Dan bilamana pasien ingin melakukan pembedahan, pasien diminta menjelaskan kepada dokter/dokter gigi kalau dia mengkonsumsi Inderal.

Apoteker perlu memberitahukan cara penyimpanan obat ini kepada pasien, yaitu disimpan di tempat yang aman, jauh dari jangkauan anak-anak dan terlindung cahaya.

Pasien perlu diberitahu untuk memperbaiki gaya hidupnya, antara lain:

-Mengurangi asupan kalori dari makan makanan berlemak seperti daging

-Mengurangi asupan garam

-Tidak merokok dan mengkonsumsi alcohol

-Olahraga yang teratur untuk memperlancar aliran darah

-Mengkonsumsi sayur dan buah-buahan segar

-Menghindari makanan yang mengandung tiramin seperti keju, coklat, beer, anggur, kacang, yogurt, daging.

-Diet untuk menjaga berat badan dan menghindari hiperlipidemia

-Menghindari stress dan kelelahan

-Istirahat yang cukup

Ketika pasien ingin bicara lebih lama maka sebagai Apoteker yang baik membiarkan pasien untuk mengeluarkan apa yang pasien rasakan, tunjukkan bahwa kita ikut berempati, tulus, dan peduli.

Sebelum mengakhiri konseling, Apoteker harus memastikan bahwa pasien faham atas apa-apa yang telah dijelaskan. Ada baiknya Apoteker menyuruh pasien mengulang kembali atas apa yang sudah dijelaskan atau diberikan sebelumnya.

Apoteker perlu menanyakan apakah ada hal lain yang ingin diketahui pasiennya seputar obat dan penyakitnya.

Jangan lupa menyarankan pasien untuk menghubungi dokternya bila kondisi tidak membaik atau menghubungi Apoteker bila ada pertanyaan atau timbul masalah. Tidak ada salahnya juga Apoteker menanyakan nomor telepon pasien (follow up).

Apoteker tidak lupa memberikan dukungan dan semangat untuk sembuh kepada pasien serta mengucapkan terima kasih atas waktu dan kerjasamanya kepada pasien.

G-protein-coupled receptors (GPCRs)

Telah dikenal selama lebih dari 20 tahun bahwa G-protein-coupled receptors (GPCRs) diatur dengan fosforilasi (Lefkowitz, 2004). Sejak awal sudah jelas bahwa untuk GPCRs non-visual, proses fosforilasi reseptor stimulus-terikat dimediasi oleh lebih dari satu keluarga protein kinase. Studi di adrenoreseptor-β2 ditentukan bahwa kedua protein kinase A (PKA) (Benovic et al., 1985) dan β-adrenoreseptor kinase (Benovic dkk, 1986.) yang kemudian berganti nama G-protein-coupled receptor kinase 2 ( GRK2) bisa menengahi fosforilasi reseptor. Pada tahap awal sudah dijelaskan bahwa protein kinase yang berbeda, diaktifkan dengan mekanisme yang berbeda, mampu memfosforilasi situs yang berbeda pada reseptor dan hal ini akan mengakibatkan hasil sinyal yang berbeda pula (Lohse, 1993).

Hampir semua G-protein coupled receptors (GPCRs) diatur dengan fosforilasi dan proses ini adalah peristiwa penting dalam menentukan sifat sinyal dari reseptor-keluarga super. Kemungkinan bahwa fosforilasi reseptor dimediasi oleh berbagai reseptor kinase yang dapat memfosforilasi  situs berbeda pada GPCRs. Fosforilasi situs-spesifik akan menghasilkan hasil sinyal yang spesifik. Dengan cara ini, fosforilasi reseptor mungkin bertindak sebagai suatu proses pengaturan yang dinamis dan fleksibel yang dapat disesuaikan secara sel tipe tertentu.

GPCRs dasarnya berfungsi sebagai protein perancah dinamis yang berinteraksi dengan berbagai molekul sinyal dengan cara yang dapat dipengaruhi oleh perubahan konformasi pada reseptor disebabkan oleh pekerjaan agonis (Milligan dan White, 2001; Kreienkamp, 2002; Bockaert et al, 2004.). Publikasi struktur kristal tajam diantisipasi dari adrenoreseptor-β2 di kompleks dengan agonis terbalik (Cherezov et al, 2007; Rasmussen et al, 2007) memberikan harapan bahwa dalam waktu dekat model struktural definitif dari GPCR aktif akan mungkin.

Agonis mengikat menghasilkan perubahan dalam posisi relatif transmembran-heliks III dan VI yang menghasilkan orientasi-ulang dari loop intraselular ketiga dengan cara yang memungkinkan untuk kopling G-protein ( Kobilka, 2002). Perubahan konformasi agonis-induced juga diduga membuka pintu situs di domain intraseluler yang dapat dimodifikasi oleh fosforilasi (Pitcher et al, 1998). Proses gabungan perubahan konformasi dan modifikasi pasca translasi memungkinkan reseptor untuk berinteraksi dengan protein yang sebelumnya tidak dapat berinteraksi dengan reseptor atau perubahan konformasi pada reseptor agonis yang mengikat dan dapat menginduksi perubahan konformasi dalam berinteraksi dengan pasangan yang hadir pada pengikatan kompleks dengan reseptor dan dengan demikian ‘mengaktifkan’ sifat sinyal dari pasangan.

Gagal Ginjal

Gagal ginjal:

• urin penderita mengandung protein
• GNC ( Glomerulus Nephritis Chronic)-glomerulus di ginjal mengalami penurunan fungsi, kalo sudah begini arahnya nanti ke gagal ginjal. Pada tahap kronis, penderita harus cuci darah (HD-hemodialisis).
• Gejala di awal bisa berupa perut bagian belakang terasa nyeri sekali sampai tidak kuat berdiri. Hal ini bisa dimungkinkan ada batu ginjal atau kista yang menempel di ginjal. Oleh karena itu, harus dilakukan cek darah urin dan cek RMI (rontgen nuklir). Bila diketahui bahwa di ginjal ada kista, mau gak mau jalan satu-satunya yang bisa dilakukan adalah dengan melebarkan saluran kencing agar urin bisa lancar keluar. Hal ini dikarenakan kista menyatu dengan ginjal jadi gak mungkin diangkat. Untuk melebarkan saluran kencing tidak perlu operasi tapi hanya memasukkan sebuah alat (DG-stand) langsung lewat penis.
• Untuk mengecek apakah orang tsb menderita gagal ginjal atau tidak perlu dilakukan tes kadar racun kreatinin (normal 1,2). Bila kreatinin penderita mencapai 6 adalah batas dimana untuk diputuskan bahwa penderita tsb harus cuci darah.
• Sebenarnya solusi yang dapat digunakan untuk menghilangkan gejala pada penderita gagal ginjal antara lain: diobati dengan steroid yaitu mengkonsumsi prednison dalam jangka waktu lama dengan dosis besar; menginsisi sedikit jaringan ginjal untuk diperiksa secara laboratorium agar ketauan apa yang terjadi pada ginjal; menjaga tekanan darah (teruatama tekanan diastole) tidak lebih dari 90 mmHg; dan melepas semua kegiatan yang membutuhkan banyak stamina.

Cuci darah tidak sesimpel bayangan orang-orang awam. Cuci darah merupakan alternatif terakhir bagi orang yang terkena gagal ginjal dimana jarum besar ditusukkan ke arah selangkangan/ vemoral (kaki tidak boleh digerakkan) untuk menyalurkan darah menuju mesin. Proses ini berlangsung selama 4 jam. Daerak sekitar selangkangan ini diber Lidokain (obat bius/anestesi lokal). Tangan juga tidak boleh digerakkan karena tangan ini nantinya juga ditusuk untuk menerima darah dari mesin kembali ke tubuh. Adapun buffer yang digunakan untuk cuci darah ada dua yaitu buffer asam dan buffer basa (bikarbonas natrikus). penggunaan buffer ini disesuaikan dengan sensitivitas penderita. Setelah acara cuci darah selesai, jarum besar di selangkangan dicabut. Untuk menutup luka suntikan agar darah tidak muncrat keluar, bekas tusukan jarum harus ditekan kuat.